Экг ав блокада

Что такое АВ блокада: причины, диагностика и лечение



Из этой статьи вы узнаете: что такое АВ блокада, как от степени тяжести зависят лечение и прогноз, какова длительность жизни после вживления кардиостимулятора, как поддержать сердце в домашних условиях.

Оглавление:

Атриовентрикулярная блокада – это прекращение проведения нервного импульса между предсердиями и желудочками сердца.

Вот что происходит при самой тяжелой атриовентрикулярной блокаде (3 степени)

Слаженную работу сердца координирует автономная проводящая система сердца. Она состоит из особых мышечных волокон, которые способны проводить нервный импульс. «Руководитель» автономной проводящей системы сердца – вегетативная нервная система.

Особенность проводящей системы сердца в том, что волокна ее способны самостоятельно генерировать импульс, необходимый для сокращения. При этом количество импульсов уменьшается сверху вниз.



Проводящая система сердца называется автономной, потому что сама вырабатывает импульсы для сокращения миокарда. Это дает человеку запас прочности для выживания. При тяжелых травмах, потере сознания и других катастрофах сердце продолжает биться, увеличивая шансы на жизнь.

В норме синусовый узел генерирует ритм с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. С этой частотой сокращаются предсердия. Задача атриовентрикулярной части – задержать волну возбуждения на ее пути к желудочкам. Сокращение желудочков начинается только после того, как предсердия закончили свою работу. Частота из предсердно-желудочковой части – 40–60 импульсов. Для полноценной жизни этого маловато, но все же лучше, чем ничего.

Атриовентрикулярный узел – часть проводящей системы сердца

Состояние, при котором импульс не проводится от синусового узла, называется AV блокадой. Чем ниже ее уровень, тем меньшее количество импульсов получает сердце. Уменьшение частоты сердечных сокращений делает кровообращение неэффективным, в тяжелых случаях угрожает жизни.

Лечением блокад сердца занимается кардиолог. К нему нужно обращаться в том случае, если человек чувствует перебои. После 40 лет желательно получать консультацию кардиолога ежегодно, чтобы «уловить» проблему на ранней стадии. Начальные формы блокад хорошо поддаются лечению, с ними можно жить долгие годы. В случае блокад средней степени тяжести их можно компенсировать регулярным приемом медикаментов и правильным чередованием нагрузок и отдыха. Тяжелые случаи лечатся вживлением кардиостимулятора, с которым успешно можно дожить до преклонных лет.



АВ-блокада на ЭКГ

АВ-блокады являются одной из разновидностей патологии проводимости сердца и легко диагностируются с помощью электрокардиографического исследования

Электрокардиографическое исследование позволяет диагностировать различные сердечные патологии. Как выглядят разные степени АВ-блокады на кардиограмме, какова их клиническая картина.

Что такое кардиограмма

Кардиограммой называют запись на специальной пленке электрических импульсов, производимых миокардом. Такая запись позволяет судить о состоянии сердца, диагностировать различные патологии:

  • нарушения проводимости сердечной мышцы — блокады;
  • нарушения ритма сокращений сердца — аритмии;
  • деформацию миокарда — ишемия, некроз (инфаркт).

Для расшифровки электрокардиограммы созданы определенные обозначения. С их помощью описывают функцию предсердий и желудочков сердца, состояние проводящих узлов и самого миокарда. Оценивая все элементы кардиограммы, специалист дает заключение о состоянии сердца.

Зная условные обозначения, специалист может расшифровать любую кардиограмму



Как проводится ЭКГ

Для проведения электрокардиографического исследования существуют некоторые правила. Проводить ЭКГ можно в любом возрасте и при любой сопутствующей патологии. Противопоказаний процедура не имеет.

Осуществляется исследование с помощью аппарата кардиографа. В стационарах находятся большие аппараты, для врачей скорой помощи используются портативные переносные кардиографы. Устроен он следующим образом:

  • основная часть, анализирующая поступающие электроимпульсы;
  • записывающее устройство, отмечающее электрические импульсы в виде кривой на бумажной пленке;
  • электроды, прикладываемые к передней поверхности грудной клетки и к конечностям.

Во время снятия кардиограммы пациент находится в положении лежа. Его предупреждают о необходимости снять все металлические украшения, часы и другие предметы из металла. Места, куда будут наложены электроды, смачивают водой. Это необходимо для лучшего соединения электрода с кожей и проведения импульса.

Для наложения электродов существуют определенные точки на теле

Для наложения электродов имеются стандартные точки — на конечности накладывается по одному, а на переднюю поверхность грудной клетки — восемь электродов. С конечностей снимаются стандартные отведения, образующие треугольник Эйнтховена. С грудной клетки снимаются дополнительные грудные отведения, позволяющие более точно установить локализацию патологии. При экстренной необходимости снятия кардиограммы пользуются только стандартными отведениями с конечностей.


  • На правую руку накладывается электрод с красной меткой.
  • На левую руку — желтый.
  • На левую ногу — зеленый.
  • На правую ногу — черный, являющийся заземлением.

Что такое АВ-блокада

Причина этого – нарушение функции атриовентрикулярного узла, который пропускает через себя электроимпульс. Его функция может нарушаться вследствие ряда состояний: патология парасимпатической нервной системы, длительный приём некоторых сердечных средств (гликозиды, бета-блокаторы), органическое поражение – фиброзирование или воспаление этого участка миокарда.

Причины АВ-блокад

Причинами нарушения проведения электрического импульса в ткани сердца могут стать разные состояния. Они могут быть функциональными — то есть без наличия изменений в ткани сердца. Встречаются причины и органические — с какими-либо деформациями кардиомиоцитов.

К функциональным причинам относятся следующие:

  • длительный прием лекарственных сердечных препаратов;
  • нарушение иннервации сердца;
  • иногда блокады встречаются у спортсменов как приспособительная реакция.

Органические причины включают:

  • недостаточное кровоснабжение кардиомиоцитов и их ишемия;
  • замещение участка сердечной ткани соединительной тканью;
  • формирование некроза кардиомиоцитов.

Виды блокады на кардиограмме

В зависимости от того, сколько импульсов способен пропустить этот узел, выделяют три степени блокады. На ЭКГ все степени проявляются своими признаками.



При 1 степени наблюдается продолжительность интервала PQ более 200 мс. Сохраняется правильный сердечный ритм.

При АВ-блокаде первой степени наблюдается постоянно удлиненный интервал PQ

При 2 степени выделяют два варианта. Первый тип, или блокада по Мобитц 1 (периодика Венкебаха), характеризуется постепенным удлинением интервала PQ с каждым сердечным сокращением, в конце периодики желудочковый комплекс (QRS) выпадает и периодика начинается сначала. Второй тип, или Мобитц 2, характеризуется тем, что происходит внезапное выпадение желудочкового комплекса. Интервал PQ может быть все время нормальной продолжительности или все время увеличенный.

Вторая степень АВ-блокады характеризуется постепенным удлинением интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса

При 3 степени происходит полное прекращение передачи импульса на желудочки. Предсердия и желудочки сокращаются в разном ритме. Полная АВ-блокада — ЭКГ при этой степени выдает наложение волн сокращений предсердий на волны сокращения желудочков. Зубцы P и комплексы QRS располагаются хаотично.

При третьей степени АВ-блокады видно полное разобщение ритма сокращений предсердий и желудочков

Для каждой степени блокады существуют свои разновидности, которые имеют отличительные особенности на кардиографической пленке.

Первая степень АВ-блокады бывает следующих форм:

  • узловая форма — наблюдается только патологическое удлинение интервала PQ;
  • предсердная форма — помимо удлинения PQ можно обнаружить деформированный зубец P;
  • дистальная форма характеризуется длинным PQ и деформацией комплекса QRS.

При второй степени выделяют вышеописанные формы (Мобитц 1 и Мобитц 2). Реже отмечаются еще две формы:

  • блокада 2:1 — наблюдается периодическое выпадение сокращений желудочков (каждое второе);
  • прогрессирующая форма — может выпадать несколько желудочковых комплексов подряд, без определенной последовательности.

При третьей степени отмечаются две формы:


  • проксимальная — разобщение ритма сокращений предсердий и желудочков, комплекс QRS не деформирован;
  • дистальная — имеется нескоординированное сокращение желудочков и предсердий, желудочковый комплекс деформирован и уширен.

Также выделяют клинические синдромы, являющиеся сочетанием АВ-блокады с другими патологиями:

  • синдром Фредерика — признаки этого состояния заключаются в фиксации на кардиограмме волн F или f, которые свидетельствуют о мерцании или трепетании предсердий;
  • при синдроме МАС (Морганьи-Адамса-Стокса) на ЭКГ обнаруживаются периоды асистолии желудочков.

Клинические проявления разных степеней

АВ-блокады могут быть транзиторными (быстро проходящими) и постоянными. Транзиторные блокады достаточно сложно диагностировать. Для их обнаружения требуется проведение Холтеровского мониторирования — регистрации кардиограммы в течение суток.

При первой степени атриовентрикулярной блокады нет явных клинических проявлений. Единственный симптом — это брадикардия. Некоторые пациенты могут ощущать слабость и повышенную утомляемость.

Более выраженная клиническая картина наблюдается при второй степени:

  • пальпаторно можно обнаружить периодическое выпадение пульсовой волны;
  • клинически это будет проявляться как ощущение пациентами перебоев в работе сердца;
  • пациенты также чувствуют слабость и утомляемость.

Самой опасной является третья степень блокады:


  • периодическое или постоянное головокружение;
  • шум в ушах, мелькание мушек перед глазами;
  • болевые ощущения за грудиной;
  • ощущение перебоев в работе сердца;
  • эпизоды потери сознания.

При выслушивании сердца стетоскопом можно услышать правильность ритма, но с появлением длинных пауз — это и есть выпадение сокращения желудочков. Отмечается брадикардия разной степени выраженности. Появляется характерный для блокад пушечный тон сердца, называемый тоном Стражеско.

Осложнением блокад может стать желудочковая тахикардия, ведущая к асистолии. При синдроме МАС, наблюдающемся совместно с этой блокадой, также могут возникать приступы асистолии желудочков, грозящие срывом ритма и прекращением сердечной деятельности.

Лечение

Лечение АВ-блокад заключается в назначении препаратов для улучшения проводимости миокарда, устранении основного заболевания. При тяжелой блокаде требуется установка искусственного водителя ритма.

Блокада первой степени не требует особого лечения. Показано лишь наблюдение за пациентом, периодическое проведение Холтеровского мониторирования для определения динамики развития блокад.

При второй степени показано использование лекарственных препаратов, например, Коринфара. Также проводится наблюдение за пациентом.



Некротизированный или фиброзированный участок миокарда восстановить уже нельзя. В этом случае сначала проводят курсовой прием бета-адреностимуляторами, а затем имплантируют кардиостимулятор.

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)

Атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) называется частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам.

  • интоксикация лекарственными препаратами:
    • гликозидная интоксикация, хинидина;
    • передозировка бета-адреноблокаторами;
    • передозировка верапамилом, другими антиаритмическими средствами.
  • выраженная ваготония;
  • идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра);
  • фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки, колец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви);
  • поражение миокарда и эндокарда, вызванные заболеваниями соединительной ткани;
  • нарушение электролитного баланса .
  • Классификация АВ-блокад

    • устойчивость блокады:
      • транзиторная (преходящая);
      • интермиттирующая (перемежающаяся);
      • постоянная (хроническая).
    • топография блокирования:
      • проксимальный уровень — на уровне предсердий или атриовентрикулярного узла;
      • дистальный уровень — на уровне ствола пучка Гиса или его ветвей (наиболее неблагоприятный вид блокады в прогностическом отношении).
    • степень АВ-блокады:
      • АВ-блокада I степени — замедление проводимости на любом участке проводящей системы сердца;
      • АВ-блокада II степени — постепенное (внезапное) ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодическим полным блокированием одного (двух, трех) импульсов возбуждения;
      • АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) — полное прекращение атриовентрикулярной проводимости и функционирование эктопических центров II, III порядка.

    В зависимости от уровня блокирования импульса возбуждения в атриовентрикулярной системе выделяют следующие виды АВ-блокад, каждая из которых, в свою очередь, может достигать различной степени блокирования импульса возбуждения — от I до III степени (в то же время, каждой из трех степеней блокады может соответствовать разный уровень нарушения проводимости):

    1. Межузловая блокада;
    2. Узловая блокада;
    3. Стволовая блокада;
    4. Трехпучковая блокада;
    5. Комбинированная блокада.

    Клинические симптомы АВ-блокады:

    • неодинаковая частота венного и артериального пульса (более частые сокращение предсердий и более редкие сокращения желудочков);
    • «гигантские» пульсовые волны, возникающие в период случайного совпадения систолы предсердий и желудочков, имеющие характер положительного венного пульса;
    • периодическое появление «пушечного» (очень громкого) I тона при аускультации сердца.

    АВ-блокада I степени

    • все формы АВ-блокад I степени:
      • правильный синусовый ритм;
      • увеличение интервала PQ (более 0,22 с при брадикардии; более 0,18 с при тахикардии).
    • узловая проксимальная форма АВ-блокады I степени (50% всех случаев):
      • увеличение продолжительности интервала PQ (преимущественно за счет сегмента PQ);
      • нормальная ширина зубцов P и QRS-комплекса.
    • предсердная проксимальная форма:
      • увеличение интервала PQ более 0,11 с (преимущественно за счет ширины зубца P);
      • нередко расщепленный зубец P;
      • длительность сегмента PQ не более 0,1 с;
      • QRS-комплекс нормальной формы и продолжительности.
    • дистальная трехпучковая форма блокады:
      • увеличенный интервал PQ;
      • ширина зубца P не превышает 0,11 с;
      • уширенный QRS-комплекс (более 0,12 с) деформированный по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.

    АВ-блокада II степени

    • все формы АВ-блокад II степени:
      • Синусовый неправильный ритм;
      • Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P).
    • узловая форма АВ-блокады (тип I Мобитца):
      • постепенное увеличение ширины интервала PQ (от одного комплекса к другому), прерывающееся выпадением желудочкового QRST-комплекса при сохранении зубца P;
      • нормальный, слегка уширенный интервал PQ, регистрирующийся, после выпадение комплекса QRST;
      • вышеописанные отклонения носят название периодики Самойлова-Венкебаха — соотношение зубцов P и QRS-комплексов составляет 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.
    • дистальная форма АВ-блокады (тип II Мобитца):
      • регулярное или беспорядочное выпадение QRST-комплекса при сохранении зубца P;
      • постоянный нормальный (уширенный) интервал PQ без прогрессирующего удлинения;
      • расширенный и деформированный QRS-комплекс (иногда).
  • АВ-блокада II степени типа 2:1:
    • выпадение каждого второго QRST-комплекса при сохраненном правильном синусовом ритме;
    • нормальный (уширенный) интервал PQ;
    • возможно расширенный и деформированный желудочковый QRS-комплекс при дистальной форме блокады (непостоянный признак).
  • прогрессирующая АВ-блокада II степени:
    • регулярные или беспорядочные выпадения двух (или более) подряд желудочковых QRST-комплексов при сохраненном зубце P;
    • нормальный или уширенный интервал PQ в тех комплексах, где есть зубец P;
    • расширенный и деформированный QRS-комплекс (непостоянный признак);
    • появление замещающих ритмов при выраженной брадикардии (непостоянный признак).
  • АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)

    • все формы полной АВ-блокады:
      • атриовентрикулярная диссоциация — полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
      • регулярный желудочковый ритм.
    • проксимальная форма АВ-блокады III степени (эктопический водитель ритма находится в атриовентрикулярном соединении ниже места блокады):
      • атриовентрикулярная диссоциация;
      • постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P);
      • 40-60 желудочковых сокращений в минуту;
      • QRS-комплекс практически не изменен.
    • дистальная (трифасцикулярная) форма полной АВ-блокады (эктопический водитель ритма находится в одной из ветвей ножке пучка Гиса):
      • атриовентрикулярная диссоциация;
      • постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P);
      • 40-45 желудочковых сокращений в минуту;
      • QRS-комплекс уширен и деформирован.

    Синдром Фредерика

    Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика. При данном синдроме полностью прекращается проведение импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам — наблюдается хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Желудочки возбуждаются водителем ритма, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в проводящей системе желудочков.

    

    Синдром Фредерика является следствием тяжелых органических поражений сердца, которые сопровождаются склеротическими, воспалительными, дегенеративными процессами в миокарде.

    ЭКГ признаки синдрома Фредерика:

    • волны мерцания предсердий (f) или трепетания предсердий (F), которые регистрируются вместо зубцов P;
    • несинусовый эктопический (узловой или идиовентрикулярный) ритм желудочков;
    • правильный ритм (постоянные интервалы R-R);
    • 40-60 желудочковых сокращений в минуту.

    Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

    АВ-блокады II, III степени (особенно дистальные формы) характеризуются снижением сердечного выброса и гипоксией органов (особенно головного мозга), обусловленные асистолией желудочков в течение которых не происходит эффективных их сокращений.

    Причины асистолии желудочков:

    • в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду (когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады);
    • резкое угнетение автоматизма эктопических центров II, III порядка при блокаде III степени;
    • трепетание и фибрилляция желудочков, наблюдающиеся при полной АВ-блокаде.

    В случае, если асистолия желудочков длится болеесекунд, развивается судорожный синдром (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), обусловленный гипоксией мозга, который может закончиться летальным исходом.

    

    Прогноз при АВ-блокаде

    • АВ-блокада I степени и II степени (I тип Мобитца) — прогноз благоприятный, поскольку часто блокада носит функциональный характер и редко трансформируется в полную АВ-блокаду (или типа II Мобитца);
  • АВ-блокада II степени (II тип Мобитца) и прогрессирующая АВ-блокада — носит более серьезный прогноз (особенно дистальная форма блокады), поскольку такие блокады усугубляют симптомы сердечной недостаточности, сопровождаются признаками недостаточной перфузии головного мозга, часто трансформируются в полную АВ-блокаду с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса;
  • Полная АВ-блокада имеет неблагоприятный прогноз, т.к. сопровождается быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, ухудшением перфузии жизненно важных органов, высоким риском внезапной сердечной смерти.
  • Лечение АВ-блокад

    • АВ-блокада I степени — необходимо лечение основного заболевания + коррекция электролитного обмена, специального лечения не требуется;
  • АВ-блокада II степени (Мобитц I) — атропин в/в (0,5-1 мл 0,1% раствор), при неэффективности — временная или постоянная электростимуляция сердца;
  • АВ-блокада II степени (Мобитц II)- временная или постоянная электростимуляция сердца;
  • АВ-блокада III степени — лечение основного заболевания, атропин, временная электростимуляция.
  • Атриовентрикулярная блокада (АВ) сердца: причины, степени, симптомы, диагностика, лечение

    В норме частота сокращений сердца человека составляетсокращений в минуту. Данный ритм в достаточной степени обеспечивает кровенаполнение сосудов в момент сердечного сокращения с целью полного соответствия потребности внутренних органов в кислороде.

    Нормальное проведение электрических сигналов обусловлены слаженной работой проводящих волокон миокарда. Ритмичные электрические импульсы генерируются в синусовом узле, затем по предсердным волокнам распространяются на атриовентрикулярное соединение (АВ-узел) и далее по ткани желудочков (см. изображение слева).

    Блок для проведения импульса может возникнуть на каждом из четырех уровней. Поэтому выделяют синоатриальную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую блокады. Внутрипредсердная блокада опасности для организма не несет, синоатриальная может быть проявлением синдрома слабости синусового узла и сопровождаться выраженной брадикардией (редким пульсом). Атриовентрикулярная (АВ, AV) блокада, в свою очередь может приводить к выраженным нарушениям гемодинамики, если выявляются нарушения проводимости по соответствующему узлу 2 и 3 степени.

    Статистические данные

    Согласно статистике ВОЗ, распространенность АВ-блокады по результатам суточного ЭКГ-мониторирования достигает следующих цифр:

    • У здоровых лиц молодого возраста блокада 1 степени регистрируется до 2% всех обследуемых,
    • У лиц молодого возраста с функциональной или органической патологией сердца и сосудов блокада 1 степени регистрируется в 5% всех случаев,
    • У лиц старше 60 лет с основной патологией сердца АВ-блокада 1, 2 и 3 степени встречается в 15% случаев,
    • У лиц старше 70 лет — в 40% случаев,
    • У пациентов с инфарктом миокарда АВ-блокада 1, 2 или 3 степени регистрируется более, чем в 13% случаев,
    • Ятрогенная (медикаментозная) АВ-блокада встречается в 3% случаях среди всех пациентов,
    • Атриовентрикулярная блокада как причина внезапной сердечной смертности выступает в 17% всех случаев.

    Причины

    АВ-блокада 1 степени может встречаться в норме у здоровых людей, если нет фонового поражения миокарда. В большинстве случаев она является транзиторной (преходящей). Такой тип блокады нередко не вызывает клинических проявлений, поэтому выявляется при плановом прохождении ЭКГ во время профилактических медицинских осмотров.

    

    Также 1 степень может быть обнаружена у пациентов с гипотоническим типом вегето-сосудистой дистонии, когда преобладают парасимпатические влияния на сердце. Однако стойко сохраняющаяся блокада 1 степени может свидетельствовать и о более серьезной патологии сердца.

    2 и 3 степень в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о наличии у пациента органического поражения миокарда. К таким заболеваниям относятся следующие (по частоте выявления блокады):
    1. Ишемическая болезнь сердца. В связи с тем, что при ишемии миокард испытывает длительную, хроническую нехватку кислорода (гипоксию), работоспособность сердечной мышцы резко снижается. Возникают микроскопические очаги ткани, не сокращающиеся полноценно и не проводящие импульсы. Если такие очажки расположены на границе предсердий и желудочков, то возникают препятствия на пути следования импульса, и развивается блокада.
    2. Острый и подострый инфаркт миокарда. Механизм возникновения блокады аналогичный, только причиной нарушения проведения импульсов являются как очаги ишемизированной ткани, так и некротизированной (погибшей) ткани миокарда.
    3. Врожденные и приобретенные пороки сердца. Механизм развития блокады заключается в грубом нарушении морфологического строения мышечных волокон, так как пороки сердца приводят к формированию кардиомиопатии —

    структурного изменения камер сердца.

  • Кардиосклероз, в частности после перенесенного миокардита. Это замена обычной сердечной ткани рубцовыми волокнами, которые импульсы проводить не могут совсем, вследствие чего и возникает препятствие для них.
  • Артериальная гипертония, длительно существующая и приводящая к гипертрофической или обструктивной левожелудочковой кардиомиопатии. Механизм развития блокады аналогичный предыдущим болезням.
  • Заболевания других органов — эндокринологические болезни (сахарный диабет, особенно 1 типа, гипотиреоз — недостаток в крови гормонов, выделяемых щитовидной железой и др); язвенная болезнь желудка; отравления и интоксикации; лихорадка и инфекционные болезни; черепно-мозговые травмы.
  • Симптомы

    Симптоматика АВ-блокады 1 степени может быть скудной или отсутствовать вовсе. Тем не менее, часто пациенты отмечают такие признаки, как повышенная утомляемость, общая слабость, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, головокружение и ощущения перебоев в работе сердца, предобморочные состояния с мельканием мушек перед глазами, звоном в ушах и другими предвестниками того, что сейчас человек потеряет сознание. Особенно это выражено при быстрой ходьбе или беге, так как сердце с блокадой не в состоянии обеспечить полноценный приток крови к мозгу и к мышцам.

    АВ-блокада 2 и 3 степени проявляется куда выраженней. Во время редкого сердцебиения (менее 50 в минуту) пациент может потерять сознание на небольшой период времени (не более 2 минут). Это называется приступом МЭС (Морганьи-Эдемса-Стокса) и несет в себе угрозу для жизни, так как данный тип нарушения проводимости может привести к полной остановке сердца. Но в обычно пациент приходит в сознание, в миокарде «включаются» обходные и дополнительные пути проведения, и сердце начинает сокращаться с обычной или чуть более редкой частотой. Тем не менее, пациент с приступом МЭС должен быть своевременно осмотрен врачом и госпитализирован в кардиологический, аритмологический или терапевтический стационар больницы, так как впоследствии будет решаться вопрос о необходимости установки электрокардиостимулятора, или искусственного водителя ритма.

    В крайне редких случаях пациент после приступа МЭС может так и не прийти в сознание, тогда тем более его следует как можно быстрее доставить в стационар.

    

    Диагностика АВ-блокады

    Алгоритм диагностики нарушений ритма в целом и АВ-блокады складывается из следующих мероприятий:

    При наличии у пациента вышеописанных жалоб — вызов бригады скорой медицинской помощи или осмотр терапевта (кардиолога/аритмолога) в поликлинике по месту жительства с проведением электрокардиограммы.

    На ЭКГ сразу будут видны такие признаки, как уменьшение параметра, отражающего сокращения желудочков (брадикардия), увеличение расстояния на пленке между зубцами Р, ответственными за сокращения предсердий и комплексами QRS, ответственными за сокращения желудочков. При АВ-блокаде 2 степени выделяют тип Мобитца 1 и тип Мобитца 2, проявляющиеся по ЭКГ периодическим выпадением желудочковых сокращений. При 3 степени появляется крайне редкий пульс вследствие полного поперечного блока, предсердия работают в своем обычном ритме, а желудочки в своем (с частотойв минуту и менее).

    После госпитализации пациента в отделение терапии, кардиологии или аритмологии, ему проводятся инструментальные методы дообследования:

    • УЗИ сердца (эхокардиоскопия), для уточнения характера патологии миокарда, если таковая имеется; также оценивается сократимость мышечной ткани и фракция выброса крови в крупные сосуды,
    • Холтеровское мониторирование АД и ЭКГ в течение суток с последующей оценкой степени блокады, частоты ее возникновения и связи с физической нагрузкой,
    • Пробы с физической нагрузкой применяются у пациентов с ишемией миокарда и хронической сердечной недостаточностью.

    В любом случае, точный план обследования пациенту может назначить только врач в процессе очного осмотра.

    

    Лечение АВ-блокады

    Пациентам с атриовентрикулярной блокадой 1 степени лечение не требуется в том случае, если у него отсутствует органическая патология сердца или заболевания других органов.

    В легких случаях обычно достаточно провести коррекцию образа жизни — отказаться от жирных жареных блюд, правильно питаться, больше времени проводить на свежем воздухе и исключить вредные привычки. При наличии вегето-сосудистой дистонии благотворно на сердечно-сосудистую систему влияют контрастные души.

    Если пациент отмечает слабость, утомляемость и снижение активности, сопровождающиеся низким уровнем артериального давления и редким пульсом (не менее 55 в минуту), ему можно курсами принимать настойки женьшеня, лимонника или элеутерококка в качестве общеукрепляющих и тонизирующих препаратов, но только по согласованию с лечащим врачом.

    При АВ-блокаде 2 и 3 степени, особенно сопровождающейся приступами или эквивалентами МЭС, пациенту требуется полноценное лечение.

    Так, на первый план выходит терапия основного заболевания сердца или других органов. Пока проводится диагностика основной причины блокады и предпринимаются первые шаги в лечении блокады, пациенту назначают такие препараты, как атропин, изадрин, глюкагон и преднизолон (подкожно, в таблетках или внутривенно в зависимости от препарата). Кроме этого, в таблетках возможно назначение теопека, эуфиллина или коринфара (нифедипина, кордафлекса).

    

    Как правило, после лечения основного заболевания проводимость по АВ-узлу восстанавливается. Однако, сформированный рубец в области узла может дать стойкое нарушение проводимости в этом месте, и тогда эффективность консервативной терапии становится сомнительной. В таких случаях пациенту предпочтительнее установить искусственный кардиостимулятор, который будет стимулировать сокращения предсердий и желудочков с физиологичной частотой, обеспечивая правильный ритмичный пульс.

    Операция по установке ЭКС в настоящее время может быть выполнена бесплатно по квотам, полученным в региональных отделах министерства здравоохранения.

    Возможны ли осложнения АВ-блокады?

    Осложнения при атриовентрикулярной блокаде действительно могут развиться, и являются они довольно тяжелыми и жизнеугрожающими. Так, например, приступ МЭС вследствие выраженного редкого пульса при полной АВ-блокаде может привести к внезапной сердечной смерти или к аритмогенному шоку. Кроме остро возникающих осложнений, у пациентов с длительно существующей АВ-блокадой усугубляется течение хронической сердечной недостаточности, а также вследствие постоянно сниженного кровотока по сосудам головного мозга развивается дисциркуляторная энцефалопатия.

    Профилактикой осложнений являются не только мероприятия, изначально направленные на возникновение тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Своевременное обращение к врачу, полноценная диагностика и грамотное лечение помогут вовремя выявить блокаду и избежать развития осложнений.

    Прогноз заболевания

    Прогностически АВ-блокада 1 степени является более благоприятной, чем 2 и 3 степени. Тем не менее, в случае правильно подобранной терапии при 2 и 3 степени снижается риск развития осложнений, а качество жизни и ее продолжительность у пациентов улучшаются. Установленный ЭКС, по данным ряда исследований, достоверно повышает выживаемость пациентов в первые десять лет.

    

    Атриовентрикулярная блокада

    Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада (АВ-блокада) – нарушение функции проводимости, выражающееся в замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики. АВ-блокада может протекать бессимптомно или сопровождаться брадикардией, слабостью, головокружением, приступами стенокардии и потери сознания. Атриовентрикулярная блокада подтверждается с помощью электрокардиографии, холтеровского ЭКГ-мониторирования, ЭФИ. Лечение атриовентрикулярной блокады может быть медикаментозным или кардиохирургическим (имплантация электрокардиостимулятора).

    Атриовентрикулярная блокада

    В основе атриовентрикулярной блокады лежит замедление или полное прекращение прохождения импульса от предсердий к желудочкам вследствие поражения собственно АВ-узла, пучка Гиса или ножек пучка Гиса. При этом, чем ниже уровень поражения, тем тяжелее проявления блокады и неудовлетворительнее прогноз. Распространенность атриовентрикулярной блокады выше среди пациентов, страдающих сопутствующей кардиопатологией. Среди лиц с заболеваниями сердца АВ-блокада I степени встречается в 5% случаев, II степени – в 2% случаев, III степень АВ-блокады обычно развивается у пациентов старше 70 лет. Внезапная сердечная смерть, по статистике, наступает у 17% пациентов с полной АВ-блокадой.

    Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) является частью проводящей системы сердца, обеспечивающей последовательное сокращение предсердий и желудочков. Движение электрических импульсов, поступающих из синусового узла, замедляется в АВ-узле, обеспечивая возможность сокращения предсердий и нагнетания крови в желудочки. После небольшой задержки импульсы распространяются по пучку Гиса и его ножкам к правому и левому желудочку, способствуя их возбуждению и сокращению. Этот механизм обеспечивает поочередное сокращение миокарда предсердий и желудочков и поддерживает стабильную гемодинамику.

    Классификация АВ-блокад

    В зависимости от уровня, на котором развивается нарушение проведения электрического импульса, выделяют проксимальные, дистальные и комбинированные атриовентрикулярные блокады. При проксимальных АВ-блокадах проведение импульса может нарушаться на уровне предсердий, АВ-узла, ствола пучка Гиса; при дистальных – на уровне ветвей пучка Гиса; при комбинированных – наблюдаются разноуровневые нарушения проводимости.

    С учетом продолжительности развития атриовентрикулярной блокады выделяют ее острую (при инфаркте миокарда, передозировке лекарственных средств и т. д.), интермиттирующую (перемежающуюся – при ИБС, сопровождающейся преходящей коронарной недостаточностью) и хроническую формы. По электрокардиографическим критериям (замедление, периодичность или полное отсутствие проведения импульса к желудочкам) различают три степени атриовентрикулярной блокады:

    • I степень – атриовентрикулярная проводимость через АВ-узел замедлена, однако все импульсы из предсердий достигают желудочков. Клинически не распознается; на ЭКГ интервал P-Q удлинен > 0,20 секунд.
    • II степень – неполная атриовентриулярная блокада; не все предсердные импульсы достигают желудочков. На ЭКГ — периодическое выпадение желудочковых комплексов. Выделяют три типа АВ-блокады II степени по Мобитцу:
      1. Тип I Мобитца – задержка каждого последующего импульса в АВ-узле приводит к полной задержке одного из них и выпадению желудочкового комплекса (период Самойлова – Венкебаха).
      1. Тип II Мобитца – критическая задержка импульса развивается внезапно, без предшествующего удлинения периода задержки. При этом отмечается отсутствие проведения каждого второго (2:1) или третьего (3:1) импульса.
    • III степень — (полная атриовентрикулярная блокада) – полное прекращение прохождения импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия сокращаются под влиянием синусового узла, желудочки — в собственном ритме, реже 40 раз в мин., что недостаточно для обеспечения адекватного кровообращения.

    Атриовентрикулярные блокады I и II степени являются частичными (неполными), блокада III степени – полной.

    

    Причины развития АВ-блокад

    По этиологии различаются функциональные и органические атриовентрикулярные блокады. Функциональные АВ-блокады обусловлены повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы. Атриовентрикулярная блокада I и II степени в единичных случаях наблюдается у молодых физически здоровых лиц, тренированных спортсменов, летчиков. Обычно она развивается во сне и исчезает во время физической активности, что объясняется повышенной активностью блуждающего нерва и рассматривается как вариант нормы.

    АВ-блокады органического (кардиального) генеза развиваются в результате идиопатического фиброза и склероза проводящей системы сердца при различных его заболеваниях. Причинами кардиальных АВ-блокад могут служить ревматические процессы в миокарде, кардиосклероз, сифилитическое поражение сердца, инфаркт межжелудочковой перегородки, пороки сердца, кардиомиопатии, микседема, диффузные заболевания соединительной ткани, миокардиты различного генеза (аутоиммунного, дифтерийного, тиреотоксического), амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, опухоли сердца и др. При кардиальных АВ-блокадах вначале может наблюдаться частичная блокада, однако, по мере прогрессирования кардиопатологии, развивается блокада III степени.

    К развитию атриовентрикулярных блокад могут привести различные хирургические процедуры: протезирование аортального клапана, пластика врожденных пороков сердца, атриовентрикулярная РЧА сердца, катетеризация правых отделов сердца и пр.

    Довольно редко в кардиологии встречается врожденная форма предсердно-желудочковой блокады (1:новорожденных). В случае врожденных АВ-блокад наблюдается отсутствие участков проводящей системы (между предсердиями и АВ-узлом, между АВ-узлом и желудочками или обеими ножками пучка Гиса) с развитием соответствующего уровня блокады. У четверти новорожденных атриовентрикулярная блокада сочетается с другими сердечными аномалиями врожденного характера.

    Среди причин развития атриовентрикулярных блокад нередко встречается интоксикация лекарственными препаратами: сердечными гликозидами (дигиталисом), β-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов (верапамилом, дилтиаземом, реже — коринфаром), антиаритмиками (хинидином), солями лития, некоторыми другими препаратами и их комбинациями.

    

    Симптомы АВ-блокад

    Характер клинических проявлений атриовентрикулярных блокад зависит от уровня нарушения проводимости, степени блокады, этиологии и тяжести сопутствующего заболевания сердца. Блокады, развившиеся на уровне атриовентрикулярного узла и не вызывающие брадикардию, клинически никак себя не проявляют. Клиника АВ-блокады при данной топографии нарушений развивается в случаях выраженной брадикардии. Из-за малой ЧСС и падения минутного выброса крови сердцем в условиях физической нагрузки у таких пациентов отмечаются слабость, одышка, иногда – приступы стенокардии. Из-за снижения церебрального кровотока могут наблюдаться головокружение, преходящие ощущения спутанности сознания и обмороки.

    При атриовентрикулярной блокаде II степени пациенты ощущают выпадение пульсовой волны как перебои в области сердца. При АВ-блокаде III типа возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса: урежение пульса до 40 и менее ударов в минуту, головокружение, слабость, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания, боли в области сердца, цианоз лица, возможно — судороги. Врожденные АВ-блокады у пациентов детского и юношеского возраста могут протекать бессимптомно.

    Осложнения АВ-блокад

    Осложнения при атриовентрикулярных блокадах в основном обусловлены выраженным замедлением ритма, развивающимся на фоне органического поражения сердца. Наиболее часто течение АВ-блокад сопровождается появлением или усугублением хронической сердечной недостаточности и развитием эктопических аритмий, в том числе, желудочковой тахикардии.

    Течение полной атриовентрикулярной блокады может осложниться развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса, связанных с гипоксией мозга в результате брадикардии. Началу приступа может предшествовать ощущение жара в голове, приступы слабости и головокружения; во время приступа пациент бледнеет, затем развивается цианоз и потеря сознания. В этот момент пациенту может потребоваться проведение непрямого массажа сердца и ИВЛ, так как длительная асистолия или присоединение желудочковых аритмий повышает вероятность внезапной сердечной смерти.

    Многократные эпизоды потери сознания у пациентов старческого возраста могут привести к развитию или усугублению интеллектуально-мнестических нарушений. Реже при АВ-блокадах возможно развитие аритмогенного кардиогенного шока, чаще у пациентов с инфарктом миокарда.

    

    В условиях недостаточности кровоснабжения при АВ-блокадах иногда наблюдаются явления сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, обмороки), обострение ишемической болезни сердца, заболеваний почек.

    Диагностика АВ-блокад

    При оценке анамнеза пациента в случае подозрения на атриовентрикулярную блокаду выясняют факт перенесенных в прошлом инфаркта миокарда, миокардита, других кардиопатологий, приема лекарственных препаратов, нарушающих атриовентрикулярную проводимость (дигиталиса, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и др.).

    При аускультации сердечного ритма выслушивается правильный ритм, прерываемый длинными паузами, указывающими на выпадение желудочковых сокращений, брадикардия, появление пушечного I тона Стражеско. Определяется увеличение пульсации шейных вен по сравнению с сонными и лучевыми артериями.

    На ЭКГ АВ-блокада I степени проявляется удлинением интервала Р-Q > 0,20 сек.; II степени — синусовым ритмом с паузами, в результате выпадений желудочковых комплексов после зубца Р, появлением комплексов Самойлова-Венкебаха; III степени – уменьшением числа желудочковых комплексов в 2-3 раза по сравнению с предсердными (от 20 до 50 в минуту).

    Проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру при АВ-блокадах позволяет сопоставить субъективные ощущения пациента с электрокардиографическими изменениями (например, обмороки с резкой брадикардией), оценить степень брадикардии и блокады, связь с деятельностью пациента, приемом лекарств, определить наличие показаний к имплантации кардиостимулятора и др.

    С помощью проведения электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ) уточняется топография АВ-блокады и определяются показания к ее хирургической коррекции. При наличие сопутствующей кардиопатологии и для ее выявления при АВ-блокаде проводят эхокардиографию, МСКТ или МРТ сердца.

    Проведение дополнительных лабораторных исследований при АВ-блокаде показано при наличии сопутствующих состояний и заболеваний (определение в крови уровня электролитов при гиперкалиемии, содержания антиаритмиков при их передозировке, активности ферментов при инфаркте миокарда).

    Лечение АВ-блокад

    При атриовентрикулярной блокаде I степени, протекающей без клинических проявлений, возможно только динамическое наблюдение. Если АВ-блокада вызвана приемом лекарственных средств (сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, β-блокаторов), необходимо проведение корректировки дозы или их полная отмена.

    При АВ-блокадах кардиального генеза (при инфаркте миокарда, миокардитах, кардиосклерозе и др.) проводится курс лечения β-адреностимуляторами (изопреналином, орципреналином), в дальнейшем показана имплантация кардиостимулятора.

    Препаратами первой помощи для купирования приступов Морганьи-Адамса-Стокса являются изопреналин (сублингвально), атропин (внутривенно или подкожно). При явлениях застойной сердечной недостаточности назначают диуретики, сердечные гликозиды (с осторожностью), вазодилататоры. В качестве симптоматической терапии при хронической форме АВ-блокад проводится лечениетеофиллином, экстрактом белладонны, нифедипином.

    Радикальным методом лечения АВ-блокад является установка электрокардиостимулятора (ЭКС), восстанавливающего нормальный ритм и частоту сердечных сокращений. Показаниями к имплантации эндокардиального ЭКС служат наличие в анамнезе приступов Морганьи-Адамса-Стокса (даже однократного); частота желудочкового ритма менее 40 в минуту и периоды асистолии 3 и более секунд; АВ-блокада II степени (II типа по Мобитцу) или III степени; полная АВ-блокада, сопровождающаяся стенокардией, застойной сердечной недостаточностью, высокой артериальной гипертензией и т. д. Для решения вопроса об операции необходима консультация кардиохирурга.

    Прогноз и профилактика АВ-блокад

    Влияние развившейся атриовентрикулярной блокады на дальнейшую жизнь и трудоспособность пациента определяется рядом факторов и, прежде всего, уровнем и степенью блокады, основным заболеванием. Наиболее серьезный прогноз при III степени АВ-блокады: пациенты нетрудоспособны, отмечается развитие сердечной недостаточности.

    Осложняет прогноз развитие дистальных АВ-блокад из-за угрозы полной блокады и редкого желудочкового ритма, а также их возникновение на фоне острого инфаркта миокарда. Ранняя имплантация электрокардиостимулятора позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с АВ-блокадами и улучшить качество их жизни. Полные врожденные атриовентрикулярные блокады прогностически более благоприятны, чем приобретенные.

    Как правило, атриовентрикулярная блокада обусловлена основным заболеванием или патологическим состоянием, поэтому ее профилактикой является устранение этиологических факторов (лечение сердечной патологии, исключение бесконтрольного приема препаратов, влияющих на проведение импульсов и т. д.). Для профилактики усугубления степени АВ-блокады показана имплантация электрокардиостимулятора.

    Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада), ЭКГ признаки, лечение, прогноз

    Атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) называется частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам .

    Классификация АВ-блокад

    • устойчивость блокады :
      • транзиторная (преходящая);
      • интермиттирующая (перемежающаяся);
      • постоянная (хроническая).

      В зависимости от уровня блокирования импульса возбуждения в атриовентрикулярной системе выделяют следующие виды АВ-блокад, каждая из которых, в свою очередь, может достигать различной степени блокирования импульса возбуждения — от I до III степени (в то же время, каждой из трех степеней блокады может соответствовать разный уровень нарушения проводимости):

      1. Межузловая блокада;
      2. Узловая блокада;
      3. Стволовая блокада;
      4. Трехпучковая блокада;
      5. Комбинированная блокада.

      Клинические симптомы АВ-блокады :

      • неодинаковая частота венного и артериального пульса (более частые сокращение предсердий и более редкие сокращения желудочков);
      • «гигантские» пульсовые волны, возникающие в период случайного совпадения систолы предсердий и желудочков, имеющие характер положительного венного пульса;
      • периодическое появление «пушечного» (очень громкого) I тона при аускультации сердца.

      АВ-блокада I степени

      • все формы АВ-блокад I степени:
        • правильный синусовый ритм;
        • увеличение интервала PQ (более 0,22 с при брадикардии; более 0,18 с при тахикардии).

        АВ-блокада II степени

        • все формы АВ-блокад II степени:
          • Синусовый неправильный ритм;
          • Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P).

          АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)

          • все формы полной АВ-блокады:
            • атриовентрикулярная диссоциация — полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
            • регулярный желудочковый ритм.

            Синдром Фредерика

            Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика . При данном синдроме полностью прекращается проведение импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам — наблюдается хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Желудочки возбуждаются водителем ритма, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в проводящей системе желудочков.

            Синдром Фредерика является следствием тяжелых органических поражений сердца, которые сопровождаются склеротическими, воспалительными, дегенеративными процессами в миокарде.

            ЭКГ признаки синдрома Фредерика :

            • волны мерцания предсердий (f) или трепетания предсердий (F), которые регистрируются вместо зубцов P;
            • несинусовый эктопический (узловой или идиовентрикулярный) ритм желудочков;
            • правильный ритм (постоянные интервалы R-R);
            • 40-60 желудочковых сокращений в минуту.

            Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

            АВ-блокады II, III степени (особенно дистальные формы) характеризуются снижением сердечного выброса и гипоксией органов (особенно головного мозга), обусловленные асистолией желудочков в течение которых не происходит эффективных их сокращений.

            Причины асистолии желудочков :

            • в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду (когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады);
            • резкое угнетение автоматизма эктопических центров II, III порядка при блокаде III степени;
            • трепетание и фибрилляция желудочков, наблюдающиеся при полной АВ-блокаде.

            В случае, если асистолия желудочков длится болеесекунд, развивается судорожный синдром ( синдром Морганьи-Адамса-Стокса ), обусловленный гипоксией мозга, который может закончиться летальным исходом.

            Прогноз при АВ-блокаде

            • АВ-блокада I степени и II степени (I тип Мобитца) — прогноз благоприятный, поскольку часто блокада носит функциональный характер и редко трансформируется в полную АВ-блокаду (или типа II Мобитца);

            Лечение АВ-блокад

            • АВ-блокада I степени — необходимо лечение основного заболевания + коррекция электролитного обмена, специального лечения не требуется;

            AB-блокада, встречается примерно у 50% пациентов, в 40% случаев причиной является ишемическая болезнь сердца; и около 10% — вследствие лекарственных препаратов, а также усиления вагусных влияний, патологии клапанного аппарата или врожденных сердечных, генетических и других заболеваний.

            Наиболее частыми причинами, приводящими к данной патологии, служат ИБС, возрастные изменения с развитием фиброза проводящей системы, кальцификация клапана при аортальном стенозе, врожденная патология, кардиомиопатия, гипотермия, гипотиреоз, травма, лучевая терапия, инфекции, болезни соединительной ткани, саркоидоз, прием антиаритмических препаратов.

            Высокая степень АВ-блокады вследствие слабого ответа желудочков может приводить к стойкой брадикардии или симпатомным паузам. Паузы (интервалы R-R) 0,20 сек).

            Время проведения импульсов до желудочков увеличено. Если ширина комплекса QRS не изменена, блокада проведения возникла в атриовентрикулярном узле. При наличии аберрации, что видно по комплексу QRS (присутствует БЛНПГ или БПНПГ), блокада могла возникнуть как в атриовентрикулярном узле, так и на уровне проводящей системы Гиса-Пуркинье.

            АВ-блокада II степени. После нормальных Р-зубцов следуют комплексы QRS, но не после всех. Существуют 3 типа:

            Тип Мобитц I АВ-блокады II степени: PR-интервал постепенно удлиняется с каждым сокращением до тех пор, пока предсердный импульс не заблокируется и соотвтетсвующий ему комплекс QRS будет отсутствовать (феномен Венкебаха); проведение АВ-узла восстанавливается со следующего удара, и последовательность событий повторяется.

            Тип Мобитц I АВ-блокады II степени способна быть физиологическим у молодых пациентов и у спортсменов. Блокада возникает в АВ-узле примерно у 75% пациентов с узким комплексом QRS и в инфранодальных зонах в покое. В случае полной блокады, обычно возникает замещающий узловой ритм. В данном случае лечение зависит от симптомности брадикардии и анализа причин (обратимые причины должны быть исключены). Лечение заключается в имплантации кардиостимулятора, который также несет пользу и у асимптомных пациентов с I типом Мобитц при инфранодальном уровне блокады, диагностированной при помощи электрофизиологического исследования, проводимого по поводу других причин.

            Тип Мобитц II АВ-блокады II степени: PR-интервал остается постоянным. Предсердные импульсы прерывисто блокируются, и некоторые комплексы QRS не видны на ЭКГ; обычно в повторяющемся цикле каждого третьего (5:1 блок) или четвертого (4:1 блок) Р-зубца.

            Тип Мобитц II АВ-блокады II степени всегда является патологией. Пациенты могут быть асимптомными. Пациенты находятся в группе риска развития субтотальной или полной АВ-блокады, когда замещающим ритмом может быть идиовентрикулярный — слишком медленный и, соответственно, ненадежный для поддержания системного кровообращения. Поэтому необходима имплантация кардиостимулятора.

            В далеко зашедшей степени АВ-блокады II степени каждый второй (или более) Р-зубец блокирован.

            Различить Мобитц тип I и II достаточно трудно, потому что не проводятся два Р-зубца подряд. Поскольку трудно предсказать риск полной АВ-блокады, необходима имплантация кардиостимулятора.

            Тип Мобитц I (Венкебах). На ЭКГ отмечают увеличение интервала PR, вплоть до исчезновения желудочкового комплекса. Первый интервал PR после блокированного зубца Р самый короткий. Длина интервала RR разная. Причина развития блокады заключается в изменениях атриовентрикулярного узла.

            Тип Мобитц II. ЭКГ показывает фиксированное соотношение зубцов Р с комплексами QRS 2:1, 3:1 4:1. В основном блокада развивается в пучке Гиса; часто обнаруживают комплексы QRS с аберрантным проведением.

            АВ-блокада III степени. АВ-блокада полная.

            Отсутствие электрической взаимосвязи между предсердиями и желудочками, нет взаимосвязи между Р-зубцами и комплексами QRS (АВ-диссоциация). Сердечная деятельность поддерживается замещающим узловым или идиовентрикулярным ритмом. Замещающие ритмы, имеют вид узких комплексов QRS, относительно быстрые и надежно поддерживают ЧСС, сопровождаются легкой симптоматикой. Замещающие ритмы ниже бифуркции пучка Гиса — ритмы с широкими комплексами QRS, медленные и неспособные для поддержания ЧСС, сопровождаются более серьезными симптомами.Симптомы включают АВ-диссоциацию, такие как пушечные волны а, колебания АД, изменения 1-го тона сердца. Риск обморока вследствие асистолии и внезапной смерти выше при медленных замещающих ритмах.

            Большинству пациентов требуется имплантация кардиостимулятора. При возникновении блокады вследствие антиаритмических препаратов следует прекратить прием данной терапии, иногда может потребоваться временная кардиостимуляция. Блокада, обусловленная нижним инфарктом миокарда (ИМ, обычно приводит к дисфункции АВ-узла и может разрешиться при введении атропина или пройти самостоятельно спустя несколько дней. Блокада вследствие переднего ИМ чаще всего приводит к распространенному некрозу сердечной мышцы и требует незамедлительной имплантации трансвеноэного кардиостимулятора в сочетании с временной стимуляцией при необходимости. Спонтанное разрешение блокады может иметь место, но требует оценки состояния АВ-узла и инфранодального проведения.

            Большинство пациентов с врожденной АВ-блокадой III степени имеет замещающий узловой ритм с адекватной частотой, имплантация кардиостимулятора требуется до достижения ими среднего возраста. Менее часто у пациентов с врожденной АВ-блокадой имеется медленный замещающий ритм, что требует постоянной кардиостимуляции с молодого возраста, возможно, даже с младенчества.

            Состояние, при котором отсутствует проведение импульсов к желудочкам. На ЭКГ обнаруживают диссоциацию между зубцами Р и комплексами QRS. Ритм определяют нижележащие водители ритма Узкие комплексы QRS указывают на наличие блокады атриовентрикулярного узла. Водителем ритма становится пучок Гиса, поскольку он более стабилен, чем дистапьно расположенные участки проводящей системы Широкие комплексы QRS связаны с блокадой ниже уровня узла и включением дистальных желудочковых водителей ритма. Прогноз при этом хуже.

            • Ишемия или ИМ.
            • Лекарственные препараты (β-адреноблокаторы, дигоксин, антагонисты медленных кальциевых каналов).
            • Фиброз сердечной проводящей системы (синдромы Ленегра и Лева).
            • Травма сердца или недавняя операция на сердце.
            • Гипотиреоз (редко тиреотоксикоз).
            • Гипотермия.
            • Гиперкалиемия.
            • Гипоксия.
            • Поражение клапанов сердца.
            • Миокардиты при дифтерии, вирусных инфекциях, болезни Шагаса, острой ревматической лихорадке.
            • Нейромышечные заболевания.
            • Системные заболевания, характерные для соединительной ткани.
            • Кардиомиопатии (гемохроматоз, амилоидоз).
            • Гранулематозные заболевания.
            • Врожденная атриовентрикулярная блокада.
            • Врожденная патология сердца (ДМПП, синдром Эбштейна, открытый аортальный проток).
            • • Нет Р-зубцов.
            • • Часто грубая, прерывистая изолиния — волны F.
            • • Регулярный замещающий желудочковый ритм — QRS может быть узким и широким.
            • • Дифференциальный диагноз: узловая брадикардия.

            Трепетание предсердий с АВ-блокадой высокой степени

            • • Пилообразная исходная линия (волны F), особенно в нижних отведениях.
            • • Волны F: QRS обычно > 4:1
            • Лечить любые причины, предрасполагающие к развитию заболевания (острый ИМ, передозировку лекарствами, отклонения в концентрациях электролитов).
            • Прекратить прием любых средств, приводящих к замедлению ритма сердца.
            • Атропин (1 мг внутривенно).
            • Временная электрокардиостимуляция потребуется только при сниженном сердечном выбросе, ↓ АД или повторных обмороках. При медленном желудочковом ритме с умеренной или редкой симптоматикой пациента следует наблюдать, прежде чем принять решение об имплантации постоянного электрокардиостимулятора.
            • Отменить антиаритмические препараты, способные усугубить состояние пациента.
            • При необратимой АВ-блокаде высокой степени, связанной с патологией системы Гиса-Пуркинье, показатель смертности высокий и обычно требуется имплантация постоянного кардиостимулятора вне зависимости от наличия симптомов.
            • Оцените материал

            Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

            Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.