Этиология и патогенез облитерирующего атеросклероза

Облитерирующий атеросклероз



Этиология, патогенез облитерирующнго атеросклероза

Клиника облитерирующнго атеросклероза

Диагностика облитерирующнго атеросклероза

Дифференциальный диагноз облитерирующнго атеросклероза

Сосудистые хирурги в Москве

Цена: 2310 руб. 2079 руб.

Оглавление:

Специализации: Флебология, Хирургия, Сосудистая хирургия.

Записаться на прием со скидкой 231 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Цена: 2310 руб. 1848 руб.

Специализации: Флебология, Хирургия, Сосудистая хирургия.



Записаться на прием со скидкой 462 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Специализации: Кардиология, Сосудистая хирургия.

Записаться на прием 3450 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Источник: http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-sosudistoj-hirurgii/obliterirujuwij-ateroskleroz.html

Этиология и патогенез облитерирующего атеросклероза

Облитерирующий атеросклероз (болезнь Цеге фон Мантейфеля) – это сочетанное поражение эндотелия артериальных сосудов в виде накопления липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальция, что приводит к сужению просвета артерии и его полной облитерации.



Этиология и патогенез

Развитию облитерирующего атеросклероза нижних конечностей способствует ряд факторов, среди которых: возраст старше 50 лет, избыточный вес, сахарный диабет, гиперлипидемия, гиподинамия, переохлаждение конечностей, курение и другие.

В последние годы определилось понятие "метаболический синдром" (МС) как условие развития атеросклероза.

Факторами риска развития МС являются:

■ абдоминальное ожирение (окружность талии: мужчины – больше 120 см, женщины – больше 88 см).

■ уровень триглицеридов более 150 мг/дл (1,7 ммоль/л);



■ уровень ЛПВП: мужчины – меньше 40 мг/дл (1,05 ммоль/л), женщины – меньше 50 мг/дл (1,3 ммоль/л)

■ артериальное давление больше 130/85 мм рт. ст.;

■ глюкоза натощак больше 110 мг/дл (6,1 ммоль/л);

Распространенность МС в США составляет 20-25% среди взрослого населения; в старших возрастных группах данный показатель достигает 50 %, результатом чего является увеличение количества людей, страдающих ожирением. Таким образом, МС, как фактор риска атеросклероза, болезней сердца и сосудов, является важной проблемой здравоохранения.

Существует несколько теорий начала формирования развития атеросклеротической бляшки:



4. Липидная теория. По данным авторов липидной теории (1983 г.) атеросклеротическая бляшка формируется вследствие отложений на интиме кровеносного сосуда холестерина, что обусловлено нарушением соотношения в крови липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности. ЛПНП транспортируют холестерин по тканям организма, где он (в норме) принимает участие в образовании мембран и оболочек клеток. При излишке холестерина в крови он откладывается на интиме кровеносных сосудов. ЛПВП играют роль "мусорщиков", которые подбирают излишек холестерина и удаляют его из кровеносных сосудов. При высоком содержании ЛПНП и низком – ЛПВП создаются предпосылки к формированию атеросклероза.

5. Тромбогенная теория (1983 г.) предусматривает выделение фаз развития атеросклероза. В первой фазе в стенке артерии накапливаются кислые мукополисахариды, обладающие гепариноподобным действием, которое способствует выходу форменных элементов крови в межклеточное и межоболочечное пространство. Скопление форменных элементов крови (тромбоцитов, эритроцитов) приводит к повышению в этом месте прокоагулянтов (тромбопластин, Саг акцелерин, XI, XII факторы, фибриноген), что и обусловливает развитие II фазы – тромбообразования.

6. Вирусная теория поражения атеросклерозом стенки артерии основывается на данных электронной микроскопии атероматозных участков стенки артерии.

7. Клональная теория атеросклероза базируется на результатах исследований клеточного состава фиброзных бляшек у мулатов мужского пола. Клетки фиброзной бляшки на артериальной интиме содержат у них "Н" или "КО" фермент, тогда как нормальная сосудистая ткань имеет оба изофермента. Эти данные позволили предположить, что фиброзная бляшка развивается "локально – с одной клетки предшественника.

Основным и важнейшим следствием сужения просвета артерии и его полной облитерации является ишемия тканей. Ишемические изменения при этом связаны со стабильным и продолжительным ухудшением трех функций локального кровообращения: доставки в ткань кислорода, субстратов окисления (обмена в тканях) и удаления из тканей продуктов метаболизма. Ткань в этих условиях проходит две стадии морфологических изменений: собственно ишемическую и некротическую. Продолжительность ишемической стадии зависит от компенсаторно-приспособительных возможностей разных тканей организма, скорости нарастания ишемии и глубины последней.



В дальнейшем наступает либо частичная компенсация недостатка артериального притока, либо формируется некроз тканей (для конечности – гангрена).

Источник: http://pidruchniki.com/72081/meditsina/obliteriruyuschiy_ateroskleroz_sosudov_nizhnih_konechnostey

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз (артериосклероз) нижних конечностей — хроническое заболевание, сопровождающееся окклюзионно-стенотическим поражением периферических арте­рий крупного и среднего калибра вследствие отложения в их стенке липидов и проявляющееся недостаточностью артериаль­ного кровообращения в конечностях различной степени выраженности.

История. Становление хирургии облитерирующего атеросклероза магистральных артерий нижних ко­нечностей тесно связано с развитием учения о сосудистом шве! На основе полученных данных в 1947 г. лиссабонский хирург Dos-Santos произвел первую полуоткрытую эндартерэктомию. Bazy (1947) выполнил открытую эндартерэктомию. Edwards (1960) для профилактики сужения артерий в месте дезоблитерации разработал способ закрытия ее просвета с помощью аутовенозной заплаты. Sawyer (1966) для ударения бляшек из просвета артерий предложил использовать газ. Leger (1913) описал принцип шунтирующей операции при аневризмах периферических артерий. Kunlin (1948) осуществил первое шунтирование реверсиро­ванной веной у больной с окклюзией бедренной артерии. Cartier (1959) описал метод шунтирования малой подкожной веной «in situ», т. е. без выделения ее из своего ложа, a Halle (1962) – большой подкожной веной. Dotter et al. (1964) для устранения стенозов и окклюзии магистральных артерий предложили способ рентгеноэндоваскулярной дилатации. Diets (1925) выполнил поясничную симпатэктомию.

Распространенность облитерирующего атеросклероза. Окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей при атеросклерозе встречается в% случаев, а у мужчин в% на ты­сячу населения. Заболевание развивается преимущественно у лиц старше 40 лет.

Этиология и патогенез облитерирующего атеросклероза

В основе поражения арте­рий нижних конечностей при атеросклерозе лежат общие причи­ны и патогенетические механизмы развития данного заболевания организма, одним из местных проявлений которого оно является. Вместе с тем окончательно характер и особенности процессов, происходящих в стенке артериальных сосудов при данном забо­левании, не выяснены. В настоящее время различают четыре ос­новных механизма, способных вызвать типичные для атероскле­роза поражения сосудов: дислипидемию, нарушение состояния сосудистой стенки, изменение функционирования клеточного рецепторного аппарата, генетический (наследственный) фактор.

Нарушению липидного обмена в патогенезе атеросклероза отводится ведущая роль. Общеизвестно, что большинство липидов (за исключением липидов мозговой ткани) синтезируются в печени и дистальной части тонкой кишки. В плазму крови они проникают в виде макромолекулярных комплексов — липопротеинов, представляющих собой сферические частицы, состоящие из белков, фосфолипидов, свободного и эстерифицированного холестерина и триглицеридов.

Хиломикроны образованы преимущественно триглицеридами и служат для их переноса из кишечника в кровь. ЛПОНП по сравнению с хиломикронами отличаются меньшими размерами и меньшим количеством триглицеридов, но большим содержанием холестерина, фосфолипидов и белка. Данный класс ЛП обеспе­чивает главным образом транспорт эндогенных триглицеридов.

В генезе атеросклероза решающее значение имеет появление в крови больных модифицированных типов ЛПНП, являющихся основными переносчиками холестерина и его эфиров — десиалированиых и гликозилированных ЛП. Модифицированные ЛПНП инициируют продукцию аутоантител. В дальнейшем анти- ЛПНП-аутоантитела, взаимодействуя как с модифицированны­ми, так и с нативными ЛПНП, приводят к образованию циркули­рующих иммунных комплексов, содержащих ЛП. ЛПНП, входя в состав иммунных комплексов и проникая вместе с ними в клетку, становятся более атерогенными, чем свободные, т. е. способствуют большему накоплению холестерина. В свою оче­редь увеличение содержания холестерина в клетке усиливает пролиферативную активность и синтез внутриклеточного соеди­нительнотканного матрикса.

Дислипидемия усугубляется при ряде заболеваний: сахарном диабете, ожирении, гиперуринемии, гипотиреозе, при определенных физиологических состояниях организма: в климактери­ческом периоде, при стрессе, под влиянием гиподинамии или курения.

Согласно второму механизму развития облитерирующего атеросклероза, в по­ражении артерий существенная роль принадлежит морфологиче­ским и функциональным нарушениям клеток интимы и гладких мышечных клеток субэндотелия, предрасполагающих к внутристеночному отложению липидов. При атеросклерозе находят ге­терогенность эндотелия, появление крупных многоядерных кле­ток, увеличение гладких мышечных клеток субэндотелия с формированием вокруг них слизистой капсулы, содержащей коллаген и фибронектин. Одновременно в стенке артериальных сосу- 1ов обнаруживаются стволовые клетки крови и макрофаги. Вме­сте с тем рядом исследователей эти изменения рассматриваются как проявление ответной реакции организма на действие небла­гоприятных факторов внешней и внутренней среды.

Изменение функционирования клеточного рецепторного ап­парата сопровождается расстройством катаболизма липидов. Это объясняется тем, что внутриклеточный транспорт ЛП и выведе­ние их из кровотока происходят главным образом опосредован­но, через расположенные на поверхности клеток рецепторы. По­следние для ЛПНП находятся на поверхности гепатоцитов и мо­ноцитов. Вследствие мутации одного или нескольких генов, ко­дирующих образование рецепторов, с повышением уровня ЛПНП в плазме крови наступает их дефицит.



Роль наследственного фактора в развитии атеросклероза под­тверждается существованием различных форм семейных гиперхолестеринемий: уровень холестерина в сыворотке крови боль­ных превышает 13 ммоль/л. Возникновение этих нарушений свя­зывается с отсутствием в гепатоцитах достаточного количества рецепторов ЛПНП из-за мутации генов.

Патолorическая анатомия облитерирующего атеросклероза. При атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей просвет сосудов суживается или полностью перекрывается формирующимися в интиме атероматозными бляшками,

В течении атеросклероза выделяют четыре стадии патоморфологических изменений:

I стадия — доклинический период болезни. На неизменен­ной интиме артериальных сосудов, кроме вы­раженного липоидоза, наблюдаются редкие липидные пятна и полоски;

II стадия- слабовыраженный атеросклероз.



III стадия — значительно выраженный атеросклероз.

IV стадия — резковыраженный атеросклероз. Нередко прогрессирование атеросклероза приводит к изъязвлению бляшки (атероматозная язва), об­разованию на месте изъязвления аневризмы, возникновению эрозионного кровотечения, отрыву атероматозных масс и их миграции в дистальные отделы конечности. Как правило, на поверхности бляшки из-за выпадения фиб­рина и тромбоцитов образуются тромбы. Ис­ходом происходящих процессов является ост­рое или хроническое нарушение в конечности артериального кровообращения.

Атероматозные бляшки локализуются преимущественно в участках артерий, испытывающих .наибольшее гемодинамическое воздействие, т. е. в области их ветвления. Стенда артерии в месте расположения бляшки имеет желтоватый цвет, деформи­рована, плотная, лишена эластических свойств. Известно не­сколько анатомических типов атеросклеротического поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента, различающихся меж­ду собой по уровню нахождения бляшек и протяженности про­цесса ( А. А. Шалимов с соавт., 1979; В. Р. Новик с соавт., 1997).

Среди окклюзий бедренных и подколенной артерий различа­ют пять их типов:

I тип — сегментарные (ограниченные) окклюзии;



II тип — поражение всей поверхностной бедренной артерии;

III тип — распространенные окклюзии поверхностной бед­ренной и подколенной артерий при сохранении проходимости области развилки подколенной артерии;

IV тип — облитерация поверхностной бедренной и подколен­ной артерии с поражением трифуркации подколенной артерии, но с сохраненной проходимостью глубокой артерии бедра;

V тип — окклюзия бедренно-подколенного сегмента в соче­тании с окклюзионно-стенотическим поражением глубокой ар­терии бедра.

Все возможные варианты окклюзии подколенно-берцового сегмента делятся на три основных типа:



I полная облитерация дистальной части (трифуркации) подколенной артерии и начальных отделов берцовых арте­рий с сохраненной проходимостью 1, 2 или 3 артерий в средней и дистальной третях голени;

II облитерация 1 или 2 артерий голени с сохраненной проходимостью дистальной части подколенной и 1 или 2 берцо­вых артерий;

III облитерация берцовых артерий и подколенной арте­рии с сохраненной проходимостью отдельных сегментов артерий на голени и стопе.

Симптомы облитерирующего атеросклероза

Длительное время облитерирующий атероскле­роз в артериях нижних конечностей протекает бессимптомно. В ряде наблюдений его первым проявлением становятся остро раз­вившиеся тромбозы или эмболии. Однако у подавляющего числа больных окклюзионно-стенотический процесс в артериях ног развивается постепенно. Вначале это сопровождается появлени­ем зябкости, онемения в стопах, повышенной чувствительно­стью ног к холоду. Затем к имеющимся симптомам присоединяются перемежающаяся хромота, боль и трофические нарушения в остальных отделах конечности. Стадии нарушения кровообра­щения у больных с поражением периферических артерий под­разделяются согласно классификациям Фонтане, А. В. Покров­ского — Фонтане или И. Н. Гришина.

Диагностика облитерирующего атеросклероза

Принципы диагностики атеросклеротических окклюзий артерий нижних конечностей совпадают с тако­выми при синдроме Лериша, однако их целесообразно допол­нить.



Для оценки проходимости сосудистого русла, изучения ха­рактера коллатерального кровообращения в конечности прежде . всего применяются один из вариантов ангиографии, а также ультразвуковое исследование сосудов.

Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза. Наиболее час­то проводится с облитерирующим эндартериитом, синдромом и болезнью Рейно, невритом седалищного нерва, облитерирующим тромбангиитом, болезнью Монкеберга.

Клиническая картина, диагностика и дифференциальная ди­агностика облитерирующего эндартериита, синдрома и болезни Рейно изложены в соответствующих разделах руководства.

Для неврита седалищного нерва ха­рактерно наличие боли стреляющего ха­рактера, распространяющейся по наруж­ной поверхности бедра, передней по­верхности голени, в области I пальца сто­пы. Кроме того, пациентов беспокоят ощущения онемения, покалывания в этой же области. Отмечаются слабость и гипотрофия мышц, разгибающих I палец, зад­них мышц голени, снижение ахиллова рефлекса. Боль усиливается при кашле, чихании, наклоне туловища, движении в поясничной области, надавливании на паравертебральные точки поясничных позвонков. Симптом Ласега положи­тельный (появление боли по всей ноге при сгибании ноги в коленном суставе). Пульсация на артериях ко­нечностей при отсутствии сопутствующего атеросклероза у больных четкая.

Склероз Монкеберга — генетически обусловленое заболевание, характеризующееся циркулярным протяженным кальцинированием оболочки магистральных артерий нижних конечностей, вовлечение в процесс интимы и адвентиции. Этиология склероза Монкеберга неизвестна. Его возникновение связывается с генетическими нарушениями в организме. Наряду с поражением артерий конечностей у больных выявляется диффузный кальци­ноз других сосудистых бассейнов, включая коронарные артерии, различают первичную и вторичную болезнь Мошсеберга. При первичной болезни Монкеберга отсутствуют метаболические факторы риска атеросклероза и отклонения в лабораторных по­казателях липидного обмена. Вторичная болезнь сочетается с атеросклерозом.



Лечение облитерирующего атеросклероза

Консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей прово­дится в случае:

  • На стадии хронической артериальной недостаточно­сти кровообращения в конечностях по классификации А. В. Покровского — Фонтане;
  • При тяжелой сопутствующей патологии: коронарной болезни, поражения сосудов мозга, хронических заболеваний лег­ких, печени, почек, сахарного диабета;
  • множественных (многоэтажных) окклюзий и стенозов ма­гистральных артерии;
  • поражения дистального сосудистого русла.
  • исключение действия сосудистых факторов риска (куре­ние, алкоголь, чрезмерное охлаждение, нервный стресс, гиподинамия, сахарный диабет);
  • купирование боли (анальгетики, внутриартериальные средства, блокады 1 % растворов новокаина, паравертебральные блокады на уровне Л2 — Л3, эпигастральные блокады);
  • ликвидацию сосудистого спазма (спазмолитики — но-шпа, галидор, ксантинола никотинат; гангиоблокаторы — гексоний, дикаин);
  • улучшение реологических свойств крови, т. е. снижение ее вязкости (плазмозаменители — декстраны, дефибриногенизирующие ферменты — акрод, пентоксифилин, трентал, вазонит, агапурии);
  • ингибирование адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, тиклид);
  • нормализацию свертывающей системы крови (антикоагу­лянты);
  • активацию обменных процессов в тканях (витамины, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов — продектин, пармидин);
  • восстановление оксидант-антиоксидантного равновесия — защита клеточных мембран (антиоксиданты — витамины А, Е, С, пробукол);
  • устранение иммунных нарушений (иммуномодуляция, иммуносорбция, УФО крови);
  • седативную терапию (седуксен, элениум);
  • десенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен);
  • нормализацию липидного обмена. Она включает диетоте­рапию, назначение липидснижающих препаратов, исполь­зование экстракорпоральных методов коррекции состава и свойств циркулирующей крови, частичное еюноилеошунтированне, проведение генной терапии.

Диетотерапия при облитерирующем атеросклерозе основана на ограничении энергетической ценности принимаемой пищи до 2000 ккал в день с уменьшени­ем в ней доли жиров (до 30 % и менее) и холестерина (менее 300 мг). Обосновано назначение больным антиатерогенных пи­щевых добавок, таких как полиненасыщенные жирные кислоты, рыбий жир, эйконол (представляет собой пищевую добавку, по­лученную из некоторых видов рыб).

При отсутствии нормализации показателей липидного обмена на фоне диетотерапии, не прекращая ее, проводят медикамен­тозное лечение. В настоящее время для лечения и профилактики атеросклероза используется пять групп гиполипидемических препаратов:

  • энтеросорбенты — холестирамин, которые являются секвестрантами желчных кислот;
  • статины — ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), привастатин (липостат), флувастатин (лескол)
  • фибраты — мофибрат, отофибрат;

Эффективность консервативной терапии оценивается по по­дателям липидного обмена, прежде всего по уровню общего холестерина и холестерина ЛПНП.

Нормальный уровень триглицеридовмг/дл. Экстракорпоральные методы коррекции состава и свойств циркулирующей крови: плазмаферез; селективная иммуносорбция, в том числе на сорбентах с моноклональными антителами к ЛПНП (особенно эффективны в лечении больных тяжелыми гетеро- и гомозиготными гиперхолестеринемиями); гемосорбция. Указанные способы позволяют получить стойкий гиполипидемический эффект, заключающийся в снижении в крови уровня ЛПНП и повышении содержания ЛПВП, уменьшении коэффи­циента атерогенности. Это замедляет прогрессирование атеросклеротической окклюзии артерий. Вместе с тем при безуспеш­ности консервативной коррекции гиперлипидемий, тенденции к прогрессированию процесса, особенно при раннем атеросклерозе, значительных клинических проявлениях атеросклероза у больных с генерализованной его формой, что обычно отмечается у лиц с семейной гиперхолестеринемией, когда уровень холесте­рина превышает 7,5 ммоль/л, выраженном ксантоматозе может выполняться операция частичного еюноилеошунтирования (опе­рация Бухвальда).



Сущность данного хирургического вмешательства состоит в выключении из пищеварения дистальной трети тонкой кишки и анастомозированни проксимальных 2/3 тонкой кишки с куполом слепой. Толкая кишка обладает способностью синтезировать и выделять несколько типов ЛП и их апопротеинов, влиять на пе­ченочный синтез и секрецию липидов посредством абсорбции и энтеропеченочной циркуляции желчных кислот (ЖК) и ХС, Уменьшение длины функционирующего отдела тонкого кишеч­ника приводит к нарушению абсорбции ЖК и ускорению их экс­креции, повышению синтеза ЖК в печени, усиливающего окис­ление ХС, снижению кишечного синтеза ХС, хиломикронов, ЛПОНП, падению всасывания липидов и угнетению вслед за этим синтеза в печени атерогенных липопротеидов. Побочный эффект операции Бухвальда состоит в нередком развитии диа­реи, нарушении всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты.

Разработаны два основных метода генной терапии облитерирующего атеросклероза. Сущность первого из них заключается во внесении гена, кодирующего нормальный белок — рецептор к ЛПНП, с помощью ретровируса в культуру клеток-гепатоцитов больного, а затем через катетер, установленный в воротной вене, в доставке взвеси таких клеток в печень больного. После их приживания нормальные рецепторы донора начинают функционировать. Недостатком метода являет­ся необходимость приема больным значительных доз статинов и постепенное снижение функции введенных генов.

Второй (прямой) метод выполняется на больном без предва­рительной манипуляции на клетках-мишенях, при этом ген комплексируется с переносчиком (вектором) и прямо вводится больному, но локально — в сердечно-сосудистую систему во из­бежание диссеминации гена в организме. Прямое введение осу­ществляется с помощью вирусной инфекции, химического или физического метода,

В комплекс консервативного лечения больных атеросклеро­зом, особенно с III — IV стадиями хронической артериальной не­достаточности конечностей, целесообразно включать препараты, обладающие сложным механизмом действия; 1) танакан — стимулирует выработку эндотелием сосудов фактора релак­сации. Препарат оказывает сосудорасширяющее действие на мелкие артериолы, уменьшает проницаемость капилляров, сни­жает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, защищает клеточ­ные мембраны, подавляя реакции перекисного окисления липи­дов, улучшает усвоение глюкозы и кислорода тканями; 2) простагландины и их синтетические производные (вазопростан). Они влияют на все звенья развития ишемического синдрома в конечности, оказывают со­судорасширяющее действие, подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают микроциркуляцию, нормализуют метаболические процессы в ишемизированных тканях.

Больным облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на­значается физиотерапевтическое, бальнеологическое и санатор­но-курортное лечение (магнитотерапия импульсными и посто­янными токами с воздействием на поясничные симпатические ганглии и нижние конечности, интерференционные токи на нижние конечности и поясничный отдел позвоночника, массаж нижних конечностей, рефлекторно — сегментарный массаж по­звоночника, радоновые, сероводородные ванны, иглорефлексотерапия, гипербаротерапия).



Одним из наиболее современных способов физиотерапевти­ческого лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних ко­нечностей является электрическая стимуляция спинного мозга. Она производится в случае невозможности выполнения реконст­руктивных операций на артериях из-за распространенности окклюзионного поражения при систолическом давлении на уровне лодыжек меньше 50 мм рт. ст.. Сущность метода состоит в чрескожном введении квадриполярного электрода в эпидуральное пространство поясничного отдела позвоночника с проведением его верхушки до уровня Т12 и расположением по средней ли­нии. В течение первой недели электростимуляция спинного моз­га проводится с частотой импульсовГц от внешнего ис­точника. При получении положительного клинического резуль­тата генератор вживляется в подкожную клетчатку передней брюшной стенки и программируется на постоянный или пере­межающий режим работы. Электростимуляция осуществляется длительно (месяцы).

При облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей использует­ся и тренировочная ходьба (кинезотерапия, мышечная трени­ровка, ходьба через walking throuth). Кинезотерапия преследует цель увеличения дистанции безболевой ходьбы. Сущность мето­да состоит в следующем: в случае появления гипоксической бо­ли в икроножных мышцах при преодолении пациентом опреде­ленного расстояния он временно сбавляет шаг. Через несколько минут после этого пациент вновь оказывается способным совершать движения без боли. Механизм благоприятного влияния тренировочной ходьбы при окклюзионно-стенотических поражениях артерий конечностей объясняется улучшением утилиза­ции кислорода миоцитами, повышением активности их митохондриальных ферментов и анаэробной выработки энергии, трансформацией белых мышечных волокон в красные, стимуля­цией коллатерального кровобращения, поднятием ишемического порога боли.

Для хирургического лечения больных облитерирующего атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей используются артериальные реконструктивные и паллиативные операции. К реконструктивным методам восста­новления артериального кровотока относятся: эндартерэктомия, шунтирование, протезирование, рентгеноэндоваскулярные ре­конструкции (см. «Лечение синдрома Лериша»). Непременным условием их выполнения является хорошая про­ходимость дистального сосудистого русла.

Эндартерэктомия (тромбэндартерэктомия), как правило, при­меняется у больных с непротяженными (сегментарными) оди­ночными окклюзиями магистральных .артерий длиной 7-10 см. Сущность операции состоит в удалении атероматозно-измененной интимы вместе с находящимися рядом с ней тром­бами. Эндартерэктомия бывает — открытая, полузакрытая, за­крытая, эверсионная, а также с помощью механических и физи­ческих методов.

При открытой эндартерэктомии выделенная артерия про­дольно рассекается над местом локализации бляшки. Затем под контролем зрения измененная интима отслаивается от подлежа­щих слоев стенки до уровня перехода в визуально Не поражен­ные участки и отсекается. Края интимы, прилежащие к зоне ма­нипуляции, фиксируются к стенке артерии атравматическими швами, что является надежным способом профилактики ее заво­рачивания и перекрытия просвета артерий. Для предупреждения сужения эндартерэктомированной артерии в разрез вшивается аутовенозная заплата.



Метод полузакрытой эндартерэктомия предполагает: 1) об­нажение пораженного сегмента артерий на всем протяжении; 2) рассечении артерий (продольно, поперечно) в проекции дис­тального конца окклюзии; 3) циркулярное отделение в этом мес­те атероматозно-измененной интимы от мышечной оболочки; 4) поперечное пересечение выделенного сегмента и проведение по нему в проксимальном направлении специального инстру­мента — дезоблитератора, главным образом кольца (рингстриппера), отслаиващего измененную ингиму; 5) вскрытие просвета артерии над участком проксимального конца окклюзии и удаление через него отслоенного цилиндра пораженной интимы; 6) сши­вание стенки артерии, при необходимости с аутовенозной заплатой.

Эндартерэктомия закрытым методом осуществляется так же, как и полуоткрытая, но без выделения артерии на всем протяже­нии.

При использовании метода эверсионной эндартерэктомии ар­терия поперечно рассекается ниже места локализации бляшки. Далее слой ее стенки, состоящий из мышечной оболочки и адвентиции, отслаивается от пораженной интимы и стягивается (выворачивается) в проксимальном направлении по верхней гра­нице бляшки. На этом уровне образовавшийся цилиндр изме­ненной интимы отсекается. Вывернутая мышечная оболочка и адвентиция возвращаются в исходное положение. Проходимость сосуда восстанавливается наложением циркулярного шва. Воз­можно и обратное выполнение эверсионной тромбэндартерэктомии.

Шунтирующие операции при облитерирующем атеросклерозе производятся при протяженных, а также многоэтажных окклюзионно-стенотических поражениях магистральных артерий нижних конечностей. В качестве шунтов чаще применяется сегмент большой подкожной вены выделен­ный из ее ложа, реверсированный и анастомозированный с арте­рией выше и ниже препятствия. Реже используются вена пупоч­ного канатика человека, гомоартериальные трансплантаты, син­тетические протезы из политетрафторэтилена, большая подкож­ная вена без выделения ее из ложа. Суть последнего способа заключается в том, что вена не выделяется из подкожной клетчат­ки и не реверсируется, а пересекается выше и ниже места окклю­зии. Перед формированием артериовенозного анастомоза веноз­ные клапаны разрушаются с помощью вальвулотомов всевоз­можных конструкций. Наличие притоков вен, способных выпол­нять роль артериовенозных фистул после пуска по ней артери­ального кровотока, устанавливается на основании данных ангиографии, допплерографии, пальпаторно и т. д. с последующим их лигированием.

Успех шунтирующей операции определяется кроме состоя­ния периферического русла и диаметром используемого шунта, который должен превышать 4-5 мм.

При выраженном поражении артерий голени, непроходимо­сти плантарной дуги, помимо обычного бедренно-подколенного (берцового) аутовенозного шунтирования, дополнительно в : листального анастомоза формируется артериовенозная фистула, что приводит к сбросу части крови непосредственно в вену, по­вышает скорость кровотока по шуту и тем самым снижает ве­роятность его тромбоза. Во время хирургического вмешательст­ва сначала накладывается анастомоз с вос­принимающей артерией по типу «бок в бок», затем создается фистула путем анастомозирования дистального конца шунта с рядом расположенной подколенной или берцовой веной. Диа­метр должен составлять 2-4 мм, т. е.% диамет­ра шунта.



Протезирование магистральных артерий нижних конечностей при атеросклерозе используется крайне редко.

Если восстановить кровоток по магистральным артериям не представляется возможным, прежде всего из-за окклюзии дистального сосудистого русла, производится пластика глубокой артерии бедра. Вместе с тем достаточно частое поражение как глубокой бедренной артерии, так и подколенной и артерий голе­ни, слабое развитие между ними коллатералей приводят к не­удовлетворительным результатам операции.

При окклюзии дистального сосудистого русла, плохом со­стоянии глубокой артерии бедра выполняются паллиативные хи­рургические вмешательства, направленные на усиление коллате­рального кровообращения в конечности. К ним относятся пояс­ничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, методы П. Ф. Бытка, Г. А. Илизарова, микрохирургическая трансплантация большого сальника на ишемизированные ткани конечностей.

Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе предполагает вне-, чрезбрюшинное удаление II — III поясничных симпатических ганглиев на стороне поражения (операция Диеса). Основным механизмом действия операции является устранение влияния симпатической нервной системы.

При использовании реваскуляризирующей остеотрепанации при облитерирующем атеросклерозе на медиальной поверхности большеберцовой кости в биологиче­ски активных точках (как при акупунктуре) в зоне хорошо раз­витой подкожной сети коллатералей выполняются 6-9 трепанационных отверстий диаметром 4-6 мм без повреждения костно­го мозга. В послеоперационном периоде вызванное трепанацией субпороговое раздражение в биологически активных точках стимулирует раскрытие резервных коллатералей. Одновременно через трепанационные отверстия формируются нетрадиционные межсосудистые связи между артериями мышечной ткани и кост­ным мозгом. Кроме того, в общем кровотоке повышается содер­жание медиаторов костного мозга — миелопептидов, обладаю­щих анальгетическими, трофическими и ангиопротекторными свойствами (Г. А. Илизаров, Ф. Н. Зусманович, 1983).


Сущность метода П. Ф. Бытка заключается во введении че­рез определенные точки на стопе и голени в их мягкие ткани аутокрови (рис. 42). Лечение проводится в течение 30 дней. Ткани инфильтрируются дважды — на голени в 1-й и 14-й дни, на стопе на 7-й и 21-й дни. На один сеанс расходуетсямл крови для стопы, мл — для голени. Клинический эффект опе­рации становится заметным через 2-3 мес. после завершения курса лечения и связан с образованием в зоне экстравазатов хорошо васкуляризированной соединительной ткани.

Метод Г. А. Иллизарова (продольная компактэктомия по Г. А. Иллизарову) предполагает образование продольного кост­ного отщепа длинойсм из передневнутренней поверхности большеберцовой кости. Через него проводятся 2-3 дистракционные спицы, прикрепляющиеся к аппарату Иллизарова, на­ложенному на кость. Сго послеоперационного дня ежедневно костный отщеп отводится от большеберцовой кости на 0,5 мм. Процедура выполняетсядней, пока промежуток между большеберцовой костью и ее фрагментами не будет равенмм. После этого в течениедней, что зависит от степени зрелости соединительной ткани, продолжает­ся фиксация отщепа. По мнению Г. А. Иллизарова, при дистракции отщепа происходит регионарная стимуляция сосудистой се­ти под влиянием напряжения растяжения. При этом расширяются магистральные сосуды, увеличиваются количество и калибр мелких сосудов мышц, фасций и костей; на месте образования гематомы развивается хорошо кровоснабжающаяся соедини­тельная ткань; за счет увеличения кровенаполнения активируют­ся регенераторные процессы в конечности.

При микрохирургической трансплантации большого сальника на ишемизированные ткани конечностей большой сальник укла­дывается субфасциально на бедро с переходом на подколенную область и голень. Питающий сосуд трансплантата, чаще правая желудочно-сальниковая артерия, имплантируется в общую бед­ренную артерию, а вена — в бедренную вену.

Недостатком приведенных методов хирургического лечения облитерирующего атеросклероза, протекающего с окклюзией всего дистального со­судистого русла нижних конечностей, является большой проме­жуток времени, необходимый для развития коллатерального кровообращения, — от 1 до 3 мес. Это ограничивает использова­ние подобных операций при лечении больных с критической ишемией конечности III — IV стадий, нуждающихся в быстром увеличении кровообращения в конечности. В таких случаях про­изводится артерилизация венозной системы стопы: артерилизация поверхностной венозной сети с предварительным разру­шением ее клапанов — артерилизация в истоки большой подкож­ной вены, а при окклюзии поверхностных вен — в глубокую ве­нозную систему. Артерилизация в истоки большой подкожной вены на стопе предполагает выполнение шунтирования (реверсированной аутовеной, веной in situ, протезом) между проходи­мым сегментом подколенной артерии или дистальным сегмен­том поверхностной бедренной артерии и истоками большой под­кожной вены на стопе. В основе артерилизации глубокой веноз­ной сети лежит включение в кровоток задней большеберцовой вены по аналогичной методике.

В случае невозможности выполнения реконструктивной опе­рации больным с тромботическими окклюзиями артерий нижних конечностей, брюшной аорты вследствие атеросклероза может применяться системный или локальный тромболизис общеизвестными тромболитическими препаратами (стрептокиназа, деказа).

Наибольший эффект от его применения достигается: 1) при сроках окклюзии, не превышающих 12 мес., у больных с пора­жением брюшной аорты и подвздошных артерий, 6 мес. — с по­явлением бедренных и подколенных артерий, 1 мес. — бердовых артерий; 2) при протяженности окклюзии до 13 см, 3) при удов­летворительном состоянии дистального сосудистого русла (про­ходимы артерии голени).



Системный лизис проводится по традиционной схеме, ло­кальный предполагает введение тромболитика в более низкой дозировке через катетер непосредственно в тело тромба антеградно или ретроградно, что сопровождается активацией в отли­чие от системного лизиса лишь плазминогена, входящего в структуру тромба.

Существует несколько методик локального тромболизиса: 1) непрерывной инфузии с начальным введением большой дозы, а затем поддерживающей; 2) введение тромболитического препа­рата через катетер с множественными отверстиями на всем про­тяжении окклюзирующего тромба (техника «пульсирующего распыления»); 3) введение тромболитика в большой дозе во вре­мя подтягивания катетера по длине тромба. Максимальная про­должительность тромболитической терапии не превышает 48 ч. Ее эффективность контролируется ангиографически или при по­мощи ультрасонографии.

В послеоперационном периоде больные продолжают ком­плексное консервативное лечение, направленное на профилакти­ку гнойных и тромботических осложнении операции. В после­дующем они должны ежегодно проходитькурса стацио­нарной терапии заболевания, а находясь на амбулаторном лече­нии, постоянно принимать дезагрегакты, непрямые антикоагулянты и другие патогенетически обоснованные препараты.

Источник: http://surgeryzone.net/bolezni/obliteriruyushhij-ateroskleroz.html

Облитерирующий атеросклероз. Этиология и патогенез

В 1875 г. Галлер (A. Haller) для обозначения очагов отложения жировых масс в стенке артерий предложил термин «атерома». В 1883 г. Лобштейн (I.F. Lobstein) ввел понятие «артериосклероз», включавшее различные по своей этиологии и патогенезу процессы, общими для которых были склеротические изменения, утолщения и дезорганизация сосудистой стенки. Термин «атеросклероз» был предложен в 1904 г. Маршаном (F. Marchan). Этот термин получил широкое распространение, так как удачно подчеркивал сочетание изменений, происходящих в сосудистой стенке: отложение кашицевидных масс и развитие соединительной ткани в стенке артерий. С введением этого термина и после экспериментальных работ Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова (1913 г.) атеросклероз выделен в самостоятельную форму из собирательного понятия «артериосклероз».



Облитерирующие заболевания артерий конечностей занимают одно из первых мест среди заболеваний, вызывающих временную или стойкую утрату трудоспособности. Разнообразные по этиологии и патогенезу поражения периферических артерий можно разделить на три группы:

1. Облитерирующие заболевания вследствие общей системной патологии: атеросклероз, тромбангиит, аортоартериит.

2. Заболевания артерий вследствие вторичных изменений сосудов — после эмболии, тромбозов, травм, наружного сдавления, перевязки сосуда.

3. Врожденная патология — атрезия, аплазия, извитость.

Наиболее частой причиной хронической артериальной недостаточности конечностей является атеросклероз. Среди хронических окклюзионных поражений артерий атеросклероз занимает ведущее место; им страдает около 90% больных. Болезнь сопровождается дистрофическим процессом в интиме крупных сосудов с образованием отложений липидов (атером, бляшек). В зависимости от проявлений, видимых невооруженным глазом, атеросклеротические поражения можно разделить на три типа: липидные пятна, фиброзные бляшки, сложные поражения. Первым доказательным признаком атеросклероза являются липидные пятна. Для них характерно накопление липидов в интиме и клеточная пролиферация. Обычно эти изменения чисто местного характера и долго не приводят к значительному сужению просвета сосуда. Клинические признаки появляются при развитии фиброзных бляшек или сложных поражений сосудистой стенки. Фиброзные бляшки растут в просвет сосуда, вызывая постепенное его сужение с нарушением кровоснабжения того или иного органа или участка человеческого тела. Атеросклеротические бляшки образуются в первую очередь в местах бифуркации артерий. Существует гипотеза, согласно которой на области деления сосудов приходится более выраженный гемодинамический удар тока крови, приводящий к механическому повреждению целости эндотелиального слоя с последующими дегенеративными изменениями в сосудистой стенке.

На протяжении более 100 лет предлагались разные теории развития атеросклероза. По теории Рокитанского (К. Rokitansky, 1850 г.), первопричиной всех изменений являются отложения фибрина в сосудистой стенке и на ее поверхности. К ней вернулись в 50-е годы XX в. Дугайд (J.B. Dugwid, 1946 г.), Мейер (W. Meyer, 1949 г.) и Брет (Н. Brett, 1969 г.) признают первоначальным не нарушение липидного обмена, а ранние изменения сосудистой стенки. Липиды при этом рассматриваются только как индикаторы склеротического процесса в стенке артерий. Теория Тома (D. Thome) объясняет атеросклероз как компенсаторно-приспособительное явление на утрату артериями мышечного тонуса и эластических свойств. И.В. Давыдовский относит атеросклероз не к медицинским, а к биологическим проблемам возрастной эволюции организма. Эту проблему он считает «геронтологической». Большинство клиницистов такую концепцию не разделяют. Обнаружение фиброзных бляшек у лицлет вряд ли можно расценивать как проявление старения.

Согласно инфильтрационной теории Пейджа (J. Poge, 1954 г.), при атеросклерозе происходит нарушение прохождения липопротеидов через сосудистую стенку, задержка их во внутренней оболочке с последующим высвобождением липидов, преимущественно холестерина. Причина этого лежит в изменении состава крови (гиперхолестеринемия), увеличении количества некоторых липопротеидов и нарушении проницаемости самой артериальной стенки (проникновение как больших, так и малых молекул через эндотелий артерий внутрь ее стенки, через межклеточные промежутки или щели, которые открываются при растяжении артерии во время систолы). Электронно-микроскопическое исследование эндотелия артерий выявило, что при атеросклерозе происходят значительное набухание и удлинение межклеточных перемычек и чрезмерное открытие межклеточных щелей, что приводит к увеличению фильтрации веществ из крови в стенку артерий и обусловливает проникновение через эндотелий крупных молекул, включая липопротеиды, хиломикроны, лейкоциты. Если скорость фильтрации липидов превышает скорость их вымывания из артериальной стенки, то формируется атерома. Раскрытие межклеточных промежутков может происходить также в результате повышенного внутрисосудистого давления, некроза эндотелиальных клеток при действии комплекса антиген-антитело, а также под влиянием аминов, кининов и различных ферментов.

Новой теорией явилась теория Фредриксона (D.S. Fredrickson, 1968 г.), согласно которой патогенетическая роль отводилась нарушениям обмена липидов.

Несмотря на множество работ последних лет, до сих пор не удалось разработать не только универсальную, но и более или менее приемлемую теорию атеросклероза. В частности, широко известна гипотеза Дугайда, которая привлекает своей простотой и ясностью. Он считает, что наиболее важным фактором в развитии атеросклероза является разрастание фиброзной соединительной ткани в интиме. По его мнению, увеличение соединительной ткани происходит в результате тромбоза. Пристеночный тромб в артерии покрывается эндотелием и проходит разные ступени организации. Гиалиновый материал, по Дугайду, — это измененный фибрин. Наибольшей тромбопластической активностью обладает интима, затем медия и адвентиция. В интиме фибринолитическая активность отсутствует, что создает тенденцию к отложению фибрина, особенно на поверхности интимы. Образование отложений фибрина создает барьер для питания нижележащих слоев сосудистой стенки, вызывая гипоксию и дегенеративные изменения.

В настоящее время считают, что атеросклероз — полиэтиологическое заболевание, т.е. целый ряд эндогенных и экзогенных факторов способствует возникновению и развитию патологического процесса. Это, скорее всего, «риск-факторы», способствующие возникновению, прогрессированию и клиническому проявлению заболевания:

  • наследственный, генетический фактор;
  • гиперхолестеринемия;
  • артериальная гипертония;
  • эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипофункция щитовидной железы, дисфункция половых желез);
  • социальные факторы, стрессы;
  • низкая физическая активность;
  • ожирение;
  • табакокурение;
  • национальность и различные этнографические зоны жизни человека;
  • нарушения в системе гемостаза.

В различных отделах артериальной системы липидные пятна появляются в различном возрасте. Некоторые артерии предрасположены к развитию атеросклероза. Аорта в наибольшей степени поражается в брюшном отделе. Площадь, занятая атеросклерозом, к тридцати годам в среднем достигает 20% поверхности интимы у мужчин и 30% — у женщин, тогда как в других сосудах не превышает 4-5%. В результате разрушения эластического каркаса просвет аорты может расшириться диффузно или на отдельных ее участках с образованием аневризмы.

Коронарные артерии поражаются чрезвычайно неравномерно, и корреляция с возрастом выражена слабее, нежели в аорте. Липоидоз в коронарных артериях выражен слабо, и его площадь не превышает 3-4% поверхности внутренней оболочки. Для них более характерен кальциноз, и он играет значительную роль в развитии коронарной недостаточности.

Сосуды головного мозга, согласно данным А.Н. Колтовер, значительно чаще и тяжелее поражаются во внечерепной зоне. Особенно часто поражаются сонные и позвоночные артерии.

При поражении почечных артерий наибольшие изменения возникают в области устий артерий. Основным типом изменений являются фиброзные бляшки. Площадь, занятая ими, обычно невелика.

Данные о возрастной эволюции получены на основании изучения патолого-анатомических материалов, так как никакие другие методы не дают возможности определить начало атеросклеротического процесса. Атеросклеротические изменения в брюшной аорте имеются у всех умерших старше 10 лет. В возрастелет примерно в 16% случаев обнаруживаются фиброзные бляшки, а после 50 лет фиброзные бляшки в аорте встречаются в 95-99% случаев. Липидные пятна в возрастелет занимают 9,9% внутренней оболочки аорты у лиц мужского и 17,1% — женского пола. Наиболее тяжелый атеросклероз наблюдается у лиц, страдавших гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом в возрасте старше 50 лет. Редко выявляется атеросклероз у больных тиреотоксикозом, циррозом печени, хронической пневмонией, хроническим туберкулезом. Значение возраста в развитии атеросклероза у человека весьма велико, но не может быть определяющим признаком. Заболевание в тяжелой распространенной форме встречается даже у молодых (30-35 лет) лиц.

Согласно взглядам современной школы исследователей, сосуды представляют единое, необычайно мощное интерорецептивное поле. Сигналы интерорецепторов сосудистой стенки доходят до коры головного мозга, информируя о своем состоянии. Там, где имеются нарушения кортикальных механизмов регуляции, неминуемо должны наступить стойкие и глубокие функциональные нарушения сосудов конечностей. «Эпидемии» сосудистых заболеваний возникают под влиянием переутомления, психических травм, ведущих к нервным срывам, истощению клеток коры головного мозга. Все это ведет к извращению периферических сосудистых реакций и продолжительному спазму. Спазм vasa vasorum приводит к нарушению питания сосудистой стенки и дегенеративным ее изменениям на определенном протяжении. В результате обменные процессы, в том числе и липидный, в сосудистой стенке нарушаются. Общая реакция организма, обменные сдвиги, изменения химического состава крови в сочетании с сужением просвета сосудистого русла и уменьшением скорости кровотока способствуют тромбообразованию, служащему новым толчком для усугубления развивающегося патологического процесса.

В подавляющем большинстве случаев развитие ИБС, атеросклероза сосудов конечностей и мозга непосредственно связано с нарушением обмена липидов (Е.И. Чазов). Система транспорта липопротеидов перемещает с места на место липиды, главным образом холестерин и триглицериды. Часы пик наступают после еды, когда липиды кишечника устремляются в кровеносное русло. Поток можно уменьшить, если употреблять низкожировую пищу и препараты никотиновой кислоты, препятствующие поступлению жирных кислот в печень. Основными липидами плазмы крови являются триглицериды, фосфолипиды и эфиры холестерина. Эти соединения представляют собой эфиры длинноцепочечных жирных кислот и в качестве липидного компонента входят в состав липопротеидов, которые в организме выполняют транспортную функцию. По флотационной способности липопротеиды подразделяют на хиломикроны (ХМ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Большая часть холестерина плазмы крови взрослого человека (67-70%) находится в составе ЛПНП, 9-10% — в составе ЛПОНП и 20-24% — в ЛПВП. Основная функция ХМ и ЛПОНП состоит в транспорте к тканям триглицеридов, где они используются в качестве источников энергии или запасаются в виде жира. Холестерин из печени в клетки транспортируется в составе ЛПНП. Избыток этих липопротеидов способствует формированию атеросклеротических бляшек, что делает их атерогенными. ЛПВП играют важную роль в транспорте холестерина из периферических тканей в печень и в регуляции нормального метаболизма. Таким образом они обладают антиатерогенными свойствами. Жирные кислоты присутствуют в плазме также в свободной (неэтирифицированной) форме. Линолевая кислота не синтезируется в организме, а поступает с пищей и является незаменимой для человека жирной кислотой, как и продукт ее метаболизма — арахидоновая кислота. Жирные кислоты (пальметиновая, олеиновая, липоевая) откладываются в жировой ткани в виде триглицеридов. Скорость метаболизма триглицеридов определяется работой гормоночувствительной липазы, активность которой возрастает под действием некоторых гормонов — норадреналина и глюкокортикоидов. В норме свободные жирные кислоты (СЖК) в плазме составляют 0,4-0,8 ммоль/л. Большая их часть связана с альбумином. Каждую минуту утилизируется 20-40% СЖК, попадающих в плазму.

В 1976 г. Росс и Харкер предложили модификацию гипотезы Вирхова («реакции на повреждение»), в которой повреждение эндотелия считалось начальным этапом атерогенеза. Любая причина, включая гиперхолестеринемию (ГХС), может вызывать повреждение эндотелия и прилипание тромбоцитов к артериальной стенке. За этим следуют пролиферация гладкомышечных клеток средней оболочки (медии) и их миграция во внутреннюю оболочку (интиму). На основании электронной микроскопии сосудов обезьян с индуцированной ГХС-диетой обнаружено, что на эндотелиальной поверхности артерии образуются кластеры моноцитов, которые проникают под эндотелий и, накапливая липиды, превращаются в так называемые пенистые клетки, т.е. макрофаги, содержащие большое количество этерифицированного холестерина. Раньше полагали, что пенистые клетки получаются из гладкомышечных клеток, но последние работы свидетельствуют об их моноцитарном происхождении. Эндотелий, перегруженный пенистыми клетками, видимыми как липидные полосы, начинает сокращаться, и макрофаги приходят в контакт с кровью. Это вызывает прилипание тромбоцитов к эндотелию с образованием пристеночного тромба, гиперплазию мышечных клеток и превращение липидной полоски в пролиферирующую бляшку. Первая попытка использования при гиперхолестеринемии экстракорпоральных методов была предпринята в 1965 г. Д. Джениссом и сотрудниками, применившими многократный плазмаферез для лечения пациента с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией. Само по себе повышение уровня холестерина и бета-липопротеидов в крови может оказаться недостаточным условием для их выпадения в стенки сосудов. Важное значение имеет изменение коллоидной стабильности холестерина. Из разных фракций бета-липопротеидов наименее устойчивыми являются те, которые обладают наименьшей удельной плотностью, т.е. содержат большое количество триглицеридов. Частичное освобождение бета-липопротеидов от триглицеридов осуществляется липопротеиновой липазой (фактор просветления), которая расщепляет триглицериды и делает их более стабильными. Понижение активности липопротеиновой липазы может играть роль в уменьшении стабильности бета-липопротеидов и способствовать их выпадению в стенке сосудов. Торможение липопротеиновой липазы может быть вызвано недостаточным образованием ее кофактора (гепарина) или появлением ингибиторов: протамина сульфата, хлористого натрия, экстрактов печени. Отмечено благоприятное влияние гепарина на торможение развития экспериментального атеросклероза.

Ведущую роль в развитии атеросклероза представитель школы Гарвардского университета Килмер Мак Калли (Kilmer Мс Cully, 1997 г.) отводит прямому повреждению внутренней оболочки артерий гомоцистеином — веществом, образующимся в организме при утилизации аминокислоты метионина. Эту теорию в настоящее время поддерживают многие ученые ведущих клиник мира.

Существует мнение о роли антифосфолипидного синдрома, впервые описанного А.Н. Климовым и соавт. (1989 г.), в свете аутоиммунной теории развития атеросклероза (Т.Т. Березов, Б.Ф. Коровкин, 1990 г.). Согласно данной теории, в ряде случаев ЛПОНП и, возможно, ЛПНП могут обладать аутоиммунными свойствами. Как следствие, происходит образование антител против аутоантигенных ЛПОНП с формированием иммунного комплекса ЛПОНП-антитело с избытком антигена, фиксацией комплекса на внутренней эластичной мембране со всеми сопутствующими элементами иммунного воспаления.

Облитерация сосудов приводит к неадекватному снабжению тканей кислородом и нарушению его утилизации, вызывая тканевую гипоксию. При облитерирующих заболеваниях развиваются все четыре вида гипоксии: гипоксическая, гемическая, циркуляторная и тканевая.

Гипоксическая гипоксия возникает за счет снижения двигательной активности, накопления в организме кислых метаболитов и эндоксинов, нарушения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны.

Гемическая гипоксия — следствие накопления патологических форм эритроцитов, снижения их осмотической резистентности и нарушения связи кислорода с гемоглобином.

Циркуляторная гипоксия возникает из-за препятствия току крови облитерированных или стенозированных участков сосудистого русла.

Тканевая гипоксия обусловлена нарушениями макро- и микроциркуляции в тканях.

В патогенезе ишемии основное значение придается выключению процессов аэробного фосфорилирования. При достаточном количестве кислорода энергетический статус клеток поддерживается биологическим окислением в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса). Клеточным топливом являются, прежде всего, углеводы, жирные кислоты и аминокислоты. Цель биологического окисления — получение макроэргических соединений, прежде всего АТФ. Конечным продуктом аэробного фосфорилирования являются вода и углекислота. В процессе окисления одной молекулы глюкозы в цикле трикарбоновых кислот образуются 38 молекул АТФ. Основным резервным путем поддержания энергетического статуса клеток в условиях ишемии, т.е. снижения или прекращения поступления кислорода, является анаэробный гликолиз Майергофа-Этдена. Конечным продуктом в этом случае служит молочная кислота. В процессе гликолиза из одной молекулы глюкозы образуются две молекулы АТФ.

Таким образом, анаэробное окисление не может обеспечить клетки достаточным количеством энергии для сохранения их структуры и полноценной функции. По мере развития патологического процесса содержание макроэргов продолжает снижаться, в результате снижается внутриклеточный рН, что, в свою очереди изменяет конформационные свойства белков, в том числе мембранных. Разрушается связь белков с липидами мембран, что приводит к увеличению проницаемости мембран и способствует нарушению ионного транспорта, выходу ферментов в цитоплазму и началу процессов гидролитического расщепления белков, нуклеиновых кислот, полисахаридов, гликогена, липидов и фосфатидов. Ишемия и гипоксия тканей активируют перекисное окисление липидов (ПОЛ). Реакция ПОЛ происходит и в норме, но тогда она контролируется и регулируется антиоксидантами и прооксидантами. В условиях гипоксии снижается уровень антиоксидантов как за счет повышения потребления, так и за счет снижения синтеза в результате нарушения всех трофических процессов. Поэтому ПОЛ становится неуправляемым и прогрессивно нарастает, что приводит к резкому увеличению редокс-потенциала клеток и нарушению кальциевого обмена. Формируется так называемая кальциевая триада: 1) кальций накапливается в цитоплазме из дезэнергизированных митохондрий и из внеклеточного пространства; 2) кальций способствует поступлению свободных жирных кислот (СЖК) внутрь органелл клеток; 3) кальций блокирует мембраны, что нарушает нормальный транспорт аминокислот.

Приверженцы перекисной теории атеросклероза считают нарушение обмена липидов и холестерина следствием, а не причиной развития атеросклеротического процесса. Суть спора решит время.

Исходя из существующих в настоящее время представлений об атеросклерозе, можно сделать заключение, что атеросклероз — заболевание нервно-метаболическое, складывающееся из постепенных нарушений нервной и нервно-эндокринной регуляции липидного, углеводного и гормонального обменов (О.Ш. Ойноткинова, Ю.В. Немытин, 2001 г.). Его вызывают те условия жизни современного человека, которые отрицательно действуют на нервную систему и приводят к неадекватным реакциям той ее функции, которая имеет отношение к липидному и углеводному метаболизму и трофике сосудистых стенок.

Патогенез процессов, происходящих в тканях в результате окклюзии артерий, можно представить следующей схемой.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Источник: http://medbe.ru/materials/angiologiya/obliteriruyushchiy-ateroskleroz-etiologiya-i-patogenez/